甲狀腺功能亢進癥的治療研究進展*

王一帆 ，于海榮 ，呂博杰

（1.承德醫學院，河北承德 067000；2.中國人民解放軍聯勤保障部隊第九八一醫院）

甲狀腺功能亢進癥，簡稱“甲亢”，是由于甲狀腺合成釋放過多的甲狀腺激素，造成機體代謝亢進和交感神經興奮，以心悸、多汗、乏力、消瘦等為主要表現的臨床綜合征[1]。甲亢病因包括彌漫性毒性甲狀腺腫（Graves病）、炎性甲亢、藥物致甲亢等，臨床上80%以上甲亢是Graves病引起的。甲亢常規的治療方法主要有藥物治療、131I治療和手術治療， 近年來，動脈栓塞等治療方法也逐漸應用于臨床。現將甲亢的治療研究進展綜述如下。

1 抗甲狀腺藥物治療

藥物治療是很多國家目前治療甲亢的主要方法，主要為硫脲類，服用方式為口服，方便易行，患者容易堅持，治療不會對甲狀腺組織引起不可逆的損傷，療程通常為1.5～2年，復發率較高，停藥后半年到一年復查一次。硫脲類藥物主要包括硫氧嘧啶類和咪唑類，代表藥物分別為丙基硫氧嘧啶（PTU，又稱丙嘧）和甲巰咪唑（MMI，又稱他巴唑）。硫脲類主要通過抑制甲狀腺激素的合成發揮作用的；此外，還有免疫抑制作用，有研究表明，硫脲類可抑制甲狀腺細胞γ-干擾素的合成及組織相容性復合體classI類分子和Ⅱ類分子的表達[2]，而甲狀腺細胞組織相容性復合體classI類分子和Ⅱ類分子參與彌漫性毒性甲狀腺腫的發生發展。硫脲類藥物對已合成的甲狀腺激素無作用，故用藥后需要等待循環系統中原有甲狀腺激素代謝后方可見效，一般需要3～4周［3］。

硫脲類藥物可用于病情輕、甲狀腺較小的彌漫性甲狀腺腫甲亢患者；年齡小（20歲以下）、孕婦、老年體弱或合并嚴重心臟、腎病等不宜手術者；甲狀腺危象的輔助治療及放射性同位素治療的輔助治療；并發甲狀腺炎的甲亢患者；手術治療后甲亢復發又不宜用放射性同位素治療者；甲亢手術術前準備。有肝功能損害及粒細胞缺乏的甲亢患者是藥物治療的禁忌證。硫脲類引起的不良反應有：皮疹、白細胞減少、血管炎、關節疼痛、粒細胞缺乏癥和中毒性肝病等。其中嚴重的副作用為中毒性肝炎及粒細胞缺乏癥。關于丙基硫氧嘧啶與甲巰咪唑引發白細胞減少發病率的對比研究有不同報道。張英［4］研究認為，甲巰咪唑較丙基硫氧嘧啶引起白細胞減少發病率顯著增高。吳昱［5］研究認為，丙基硫氧嘧啶與甲巰咪唑引發的白細胞減少發病率無明顯差異。白細胞減少甚至粒細胞的減少易發生在治療應用大劑量階段［6-7］，出現粒細胞減少癥時，立即停藥，并給激素、抗生素、粒細胞集落因子治療，預后良好［8］。在用藥前及用藥過程中，監測肝功能是及早防止發生不良反應的重要手段［9］。一旦發現肝功能異常，應減量或停藥，并加保肝藥。抗甲狀腺藥物引起的肝損傷通常是可逆的，絕大多數患者在采取措施后一個月內肝功能恢復正常。

給藥方案有多種，國內治療過程常3個階段：初始、減量和維持階段[10-11]。主張丙基硫氧嘧啶初始劑量為300～450mg/d，待癥狀緩解后，每2～4周減藥1次，每次減少50～100mg/d，最終維持量為50mg/d；甲巰咪唑初始劑量為30～45mg/d，癥狀緩解后逐漸減量，每2～4周左右減藥1次，每次減少5～10mg/d，最終維持量為5mg/d。兩藥維持劑量用藥1～1.5年，總療程一般1.5～2年[11-12]。

2 131I治療

131I治療甲亢是利用131I被攝入甲狀腺組織后釋放β射線，破壞甲狀腺組織細胞，減少甲狀腺中能產生抗體的淋巴細胞達到治療效果的[13-14]。甲亢患者口服131I治療后，在3小時內濃聚在甲狀腺濾泡細胞內，在衰變過程中產生β離子，β離子射程僅2毫米左右，破壞射程內甲狀腺細胞，并不會導致周圍組織的損傷，β離子的電離破壞作用僅在甲狀腺組織內發生[14、15]。甲減是131I治療最主要的并發癥。

因131I的放射性元素進入哺乳期或妊娠期的女性體內，會對患者本身或患者體內的胎兒造成一定的影響，甚至可造成嬰兒致畸等嚴重后果[14，16]，故禁用于妊娠、哺乳期婦女。131I治療可引起甲減，影響未成年人的生長發育，所以，對于未成年人是否可以使用131I治療有不同看法，國外有人在青少年與兒童甲亢患者的治療中應用131I，結果證明131I 用于兒童或青少年是安全的[11，17]。

影響131I治療效果的關鍵是劑量，高劑量131I對甲狀腺功能影響較大，易引發甲減，復發率低，而低劑量131I對甲狀腺功能影響小，不易引發甲減，但治療后復發率較高。目前，確定劑量的方法有固定劑量法和計算劑量法。固定計量法：國內固定劑量法常用185～740MBq131I，該方法加減率偏高，治療有效率也較高。臨床常用計算劑量法，在應用131I治療前2～4周內，禁服含碘類的食物及藥物，在測定患者游離甲狀腺激素、血清游離三碘甲狀腺原氨酸、促甲狀腺激素等水平后，計算甲狀腺吸碘率和質量，一般每克甲狀腺組織的131I投入量為2.6～4.4MBq[14，18]。根據文獻記載，服用131I的量（MBq）＝計劃每克甲狀腺131I量（MBq）×甲狀腺質量（g）/甲狀腺最高吸碘率（%）[14]。醫生據此計算每個患者需要的放射劑量，治療效果還會受到性別、年齡、病程等多因素影響。

在我國，131I治療甲亢未得到廣泛應用，不同患者應用131I治療甲亢的效果不同是其重要原因。甲狀腺大小決定甲狀腺質量，甲狀腺質量是確定131I用量的主要根據，可見131I的使用受甲狀腺的大小直接影響，而甲狀腺大小與治療甲亢的效果密切相關，甲狀腺越大，131I應入量越大，治療的效果也越差，造成甲狀腺功能損傷而引發甲減的可能性則越低[14，19-20]。這可能是由于甲狀腺過大，腫大的甲狀腺體為非正常組織，尤其是甲狀腺的外周細胞層大都較厚，整個腺體吸收131I衰變時釋放的β射線不均勻，腺體中心吸收的量較多，外周組織接受β射線較少，從而影響療效。甲狀腺抗體也是影響131I治療甲亢的效重要因素，抗體主要包括甲狀腺激素受體抗體、甲狀腺過氧化酶抗體等。甲狀腺有炎癥時，抗體濃度偏高，部分甲狀腺細胞可能在β射線的電離輻射作用下引起損傷，從而導致甲狀腺激素受體抗體外溢，激活細胞毒效應，破壞甲狀腺上皮細胞，影響甲狀腺功能，導致生甲減[14，21]。

3 甲亢的手術治療

手術是中、重度甲亢患者的主要有效治療手段，其特點是治愈率高，見效快。主要通過切除甲狀腺峽部及80%～90% 的雙側甲狀腺葉來達到治療目的［11，22］。有三種常用術式，一是雙側甲狀腺次全切除術，二是一側全切除加對側大部分切除，三是甲狀腺全切除術［11，23］。隨著醫療技術的不斷發展，腔鏡正逐漸取代開放性手術。腔鏡應用早期，操作過程中出現較多問題，腔鏡從頸部進入，由于頸部空間小，增加了腔鏡的使用難度，限制了其應用，術中轉開放性手術的病例較多。21世紀初，日本學者采用經乳暈、乳溝入路內鏡下甲狀腺切除術，甲狀腺觀察和手術習慣與開放手術基本相同，而且有較好的美容效果（頸部無瘢痕）[11］。在國內，越來越多醫院開展經胸乳入路完全腔鏡或腔鏡輔助的頸外小切口甲狀腺手術［24-25］。手術指征也從最初的單發、小于3cm的結節，到目前多發結節、Ⅱ～Ⅲ度甲亢的雙側次全切除［25-26］。

甲亢手術治療的并發癥主要有頸部血腫、喉返神經損傷、甲狀旁腺功能低下、永久性甲狀腺功能低下、呼吸困難、甲狀腺危象、窒息等［11，27］。手術治療適合那些甲狀腺腫大顯著，或高度懷疑甲狀腺惡性腫瘤，或甲狀腺腫大、有壓迫氣管引起呼吸困難者。手術前需要用藥物將甲狀腺功能控制在正常范圍，術前還需要口服復方碘溶液做術前準備［28］。目前，部分學者嘗試采用地塞米松靜脈注射取代傳統的服用碘劑進行術前準備，縮短了術前準備時間，而且提高了手術的安全性和有效性［11，29］。

4 甲亢的其它治療方法

甲狀腺動脈栓塞是近年來應用于臨床的新治療方法，可達到“化學切除”的目的。其優點是不影響美觀，即使治療失敗，也可再行其它方法治療［11］。操作方法是在數字顯影x線的電視之下，經股動脈將導管送入甲狀腺上動脈，緩漫注入與造影劑相混合的栓塞劑，至血流基本停止［30-31］。甲狀腺動脈栓塞可用于受條件限制不能手術的患者，口服抗甲狀腺藥物副反應大及131I治療受限的患者及不愿接受手術治療的患者［11］。而初發的甲亢、甲狀腺腫大不明顯、有出血傾向及有明顯的大血管硬化者應為禁忌之列［30-31］。甲狀腺動脈栓塞的研究還在進行著不斷的探索，有學者償試添加營養制劑，對改善患者的臨床癥狀具有積極的作用，同時還可防止骨骼脫鈣［11］。

傳統的針灸治療及中藥的應用對一些甲亢也有一定的效果。由于醫家對病情認識的辨證不同［30］，用藥不同，療效也不相同。中醫治療甲亢多以益氣、養陰、化痰、軟堅、散結、活血等方法為主［32］。

甲亢治療方法多種多樣，要根據病人實際情況、診治要求選擇適當的治療方法。目前的治療方法均有局限性，相信隨著對甲亢研究的不斷深入，現有的各種方法得到改進的同時，將會探索出新方法用于甲亢的防治。