縱隔囊腫診斷及全胸腔鏡手術(shù)治療32例臨床分析

朱 勇，施舜繽，張 林，王海龍，錢(qián)濤濤

（蘇州市吳江區(qū)第一人民醫(yī)院胸外科，江蘇蘇州 215200）

縱隔囊腫發(fā)病率低，約占縱隔腫瘤的25%[1]，一般多無(wú)臨床癥狀，大部分因其它疾病就診或常規(guī)體檢行胸片或胸部CT檢查時(shí)無(wú)意中發(fā)現(xiàn)。縱隔囊腫雖為良性疾病，但有并發(fā)感染、增大、自發(fā)破裂及惡變等可能[2]，部分縱隔囊腫術(shù)前無(wú)法與縱隔腫瘤相鑒別。因此，為明確診斷及治療，一般選擇手術(shù)切除治療縱隔囊腫。為探討縱隔囊腫的病理類(lèi)型、診斷方法及胸腔鏡手術(shù)治療的效果，本研究回顧分析了32例在我院行全胸腔鏡手術(shù)治療并經(jīng)術(shù)后病理確診的縱隔囊腫患者的臨床資料及隨訪(fǎng)結(jié)果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究共納入2011年1月至2018年4月在我院行全胸腔鏡手術(shù)治療，32例術(shù)后病理確診的縱隔囊腫患者為研究對(duì)象，其中男17例、女15例，年齡(56.16±10.34)歲(31～72歲)。14例有臨床癥狀，其中咳嗽咳痰7例、胸痛4例、胸悶3例；其余18例均于體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)。所有患者術(shù)前常規(guī)行心肺功能評(píng)估，排除手術(shù)禁忌。

1.2 手術(shù)方法 所有患者均采用全身麻醉雙腔氣管插管，均采用全胸腔鏡手術(shù)切除治療，根據(jù)病灶位置選取左側(cè)或右側(cè)進(jìn)胸切口位置，采用單孔、單操作孔及三孔切口。單操作孔手術(shù)一般選取手術(shù)側(cè)腋中線(xiàn)第7肋間為進(jìn)鏡口，操作孔一般選用術(shù)側(cè)腋前線(xiàn)第4肋間，三孔手術(shù)在術(shù)側(cè)腋前線(xiàn)第7肋間加一操作孔。單孔手術(shù)一般根據(jù)病灶位置取術(shù)側(cè)腋中線(xiàn)、腋前線(xiàn)間第4或5肋間切口。單操作孔及三孔手術(shù)操作孔的位置可根據(jù)病灶位置適當(dāng)調(diào)整。

進(jìn)胸后先探查病灶位置，用電凝鉤或超聲刀游離腫瘤外膜，完整切除病灶。有15例胸腺囊腫患者術(shù)前誤診為胸腺瘤行胸腺切除術(shù)。術(shù)后在觀(guān)察孔或者單孔切口內(nèi)置28F胸腔引流管。術(shù)后胸腔引流管無(wú)漏氣、胸管引流液呈淡黃色且24h引流量≤100ml，拔除胸管。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析 采用SPSS 20.0軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料以（±s）表示，采用配對(duì)t檢驗(yàn)和兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行分析。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

32例患者中，30例術(shù)前在我院行胸部CT及增強(qiáng)CT掃描，2例為外院帶入胸部CT掃描結(jié)果。術(shù)前CT示病灶最長(zhǎng)徑(29.83±17.59)mm；位于前縱隔27例，位于中縱隔1例，位于后縱隔4例。PACS系統(tǒng)比較本院30例患者胸部CT值：平掃(25.03±5.03)HU，增強(qiáng)后(33.10±7.56)HU，增強(qiáng)前后CT值比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-1.603，P=0.114）；與20HU相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.736，P=0.179）。32例患者中，CT值＞20HU的患者有18例（56.25%）。

全部病例手術(shù)順利，10例患者經(jīng)右側(cè)進(jìn)胸、22例經(jīng)左側(cè)進(jìn)胸，采用三切口手術(shù)4例、單操作孔手術(shù)16例、單孔手術(shù)12例。手術(shù)平均時(shí)間（104.33±20.51）min，術(shù)中出血量（20.15±17.20）ml。無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)胸手術(shù)和圍手術(shù)期死亡病例。術(shù)后1例乳糜胸患者，經(jīng)禁脂飲食及胸膜腔內(nèi)注射高聚生胸膜腔固定后痊愈；1例術(shù)后出現(xiàn)聲音嘶啞，隨訪(fǎng)6個(gè)月后痊愈。術(shù)后病理：胸腺囊腫25例（78.13%），心包囊腫、食管囊腫各2例（6.25%），囊性成熟性畸胎瘤、支氣管囊腫、囊性神經(jīng)鞘瘤各1例（3.13%）。32例術(shù)后隨訪(fǎng)0.3～6年，平均3.2年，無(wú)死亡和復(fù)發(fā)病例。

3 討論

原發(fā)性縱隔囊腫為少見(jiàn)良性縱隔病變，約占縱隔腫瘤的25%[1]，根據(jù)囊壁被覆的上皮組織分為心包囊腫、支氣管源性囊腫、腸源性囊腫、胸腺囊腫、畸胎性囊腫等。文獻(xiàn)報(bào)道縱隔囊腫以支氣管源性囊腫發(fā)病率最高[3-4]，而KOZU等[5]報(bào)道的單中心108例術(shù)后病理證實(shí)的縱隔囊腫病例中，有54例胸腺囊腫病例。本研究報(bào)道的32例縱隔囊腫病例中，胸腺囊腫患者25例（78.13%），與KOZU等報(bào)道的結(jié)果相似。

縱隔囊腫一般無(wú)臨床癥狀，而術(shù)前診斷的主要手段為胸部CT。本研究術(shù)前CT檢查中，27例前縱隔囊腫病例，術(shù)后病理診斷為：胸腺囊腫、心包囊腫及囊性成熟性畸胎瘤；1例中縱隔囊腫病例術(shù)后病理診斷為支氣管囊腫；4例后縱隔囊腫，術(shù)后病理診斷為：食管囊腫、囊性神經(jīng)鞘瘤及胸腺囊腫。因此，根據(jù)術(shù)前胸部CT病灶位置可為病灶初步定性，前縱隔囊腫一般以胸腺囊腫和心包囊腫多見(jiàn)，中縱隔多為氣管囊腫，而后縱隔多以食管及神經(jīng)源性囊腫多見(jiàn)。本研究中1例后縱隔胸腺囊腫較為少見(jiàn)，術(shù)前與其它類(lèi)型的縱隔囊腫或神經(jīng)源性腫瘤難以鑒別。異位胸腺囊腫可能與在胚胎發(fā)育過(guò)程中胸腺由頸部逐漸下降移行至后縱隔有關(guān)[6-7]。

縱隔囊腫的CT值多為在0～20HU之間，為接近于水的低密度病灶[8-9]，增強(qiáng)掃描多無(wú)強(qiáng)化。本研究中全部32例患者縱隔囊腫的平均CT值增強(qiáng)前后比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與CT值20HU相比差異亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與文獻(xiàn)[10]報(bào)道相符。但本研究中CT值＞20HU的患者有18例，占56.25%，可能與囊腫內(nèi)出血或合并炎癥感染導(dǎo)致囊液內(nèi)蛋白含量增高有關(guān)，表現(xiàn)為軟組織影，從而影響了術(shù)前診斷。

有癥狀的縱隔囊腫是明確的手術(shù)指征，對(duì)于無(wú)癥狀的縱隔囊腫，考慮其有并發(fā)感染、增大、自發(fā)破裂及惡變等可能，且術(shù)前影像學(xué)檢查難以做出定性診斷，因此，多數(shù)學(xué)者[11-13]認(rèn)為一旦發(fā)現(xiàn)可疑患者，應(yīng)考慮手術(shù)切除。隨著胸腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累和手術(shù)技術(shù)的日益成熟，以及微創(chuàng)手術(shù)器械的不斷改進(jìn)，絕大部分病例可在胸腔鏡下完成手術(shù)。王希龍等[14]報(bào)道，39例胸腔鏡縱隔囊腫切除術(shù)中，除1例術(shù)后發(fā)生膿胸，其余均順利完成手術(shù)，恢復(fù)良好。本研究中32例患者均給予胸腔鏡手術(shù)切除病灶，術(shù)中無(wú)中轉(zhuǎn)病例，術(shù)后隨訪(fǎng)效果滿(mǎn)意。因此提示，胸腔鏡手術(shù)治療縱隔囊腫安全有效，并有微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)。

縱隔囊腫一般采用單純囊腫切除術(shù)，但本研究中15例胸腺囊腫患者術(shù)前誤診為胸腺瘤而行胸腔鏡胸腺切除術(shù)。本研究認(rèn)為，前縱隔病變?nèi)粜g(shù)前不能除外胸腺瘤、囊腫包繞在在胸腺內(nèi)導(dǎo)致術(shù)中探查不理想時(shí)，需行胸腺切除術(shù)。手術(shù)徑路的選擇，需根據(jù)術(shù)前CT對(duì)病灶的定位、大小及與周?chē)M織結(jié)構(gòu)的關(guān)系而定。本研究32例患者中，選擇病灶主體部分所在胸腔作為手術(shù)操作的一側(cè)，并根據(jù)病灶所在縱隔位置選擇操作孔；在游離囊腫的過(guò)程中，特別是前縱隔囊腫，要避免損傷左右頭臂靜脈，注意保護(hù)膈神經(jīng)、喉返神經(jīng)及迷走神經(jīng)；對(duì)于巨大囊腫，可先戳破囊腫吸出囊液后再分離切除囊壁。本文中1例食管囊腫，與胸主動(dòng)脈及氣管等周邊組織致密粘連，未能做完整切除，殘余囊壁予電刀灼燒及碘伏涂擦處理。

綜上所述，胸腺囊腫作為縱隔少見(jiàn)疾病，少數(shù)不典型病例術(shù)前診斷困難，全胸腔鏡下手術(shù)切除是診斷、治療縱隔囊腫的有效措施，手術(shù)安全可靠且具有微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)。