兩種腹膜透析置管術式對不同年齡尿毒癥患者的臨床療效比較

高 芳,王少清,馬 欣,毛 楠

成都醫學院第一附屬醫院 腎病科(成都 610500)

腹膜透析是終末期腎病患者常用的替代治療方式，成功的腹膜透析置管手術是保證腹膜透析順利治療的前提。局部麻醉下開腹腹膜透析置管術是臨床最常用的手術方式。近年來，隨著腹透置管手術的不斷發展，全身麻醉腹腔鏡下腹膜透析置管術因為無痛、創傷小、漂管發生率低[1-3]等優點在臨床中得到越來越多的推廣，但腹腔鏡下腹透置管是否對所有終末期腎病患者都有優勢，有待進一步明確。本文擬探討老年和中青年患者行兩種置管術的臨床特點，為臨床上不同年齡尿毒癥患者選擇不同的置管手術方式提供理論據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

將2013年1月至2018年12月在成都醫學院第一附屬醫院行腹膜透析置管術的100例患者作為研究對象。納入標準：1)年齡18～80歲；2)在成都醫學院第一附屬醫院完成腹膜透析置管術，且兩種置管手術分別為同一固定術者；3)臨床資料完善，在成都醫學院第一附屬醫院規律隨訪1年。排除標準：1)既往有腹部手術病史；2)術前腹壁有缺陷，疝氣等；3)隨訪時間<1年。共納入100例符合標準的患者： 18～59歲以上的腹透患者(中青年組)50例，≥60歲以上的腹透患者(老年組)50例。本研究經倫理委員會批準。

1.2 手術方式

傳統局部麻醉下開腹腹透置管手術方法：患者仰臥，常規消毒鋪巾，局部浸潤麻醉滿意后，于臍下旁正中切口2 cm(恥骨聯合上緣 9 ～12 cm)，作一小切口，依次切開皮膚、皮下脂肪、腹直肌前鞘，鈍性分離腹直肌，暴露腹直肌后鞘并在后鞘和腹膜作一小切口，用4號絲線做荷包縫合，暫不結扎。導絲引導腹膜透析導管放置膀胱直腸陷凹或子宮直腸陷凹。試液通暢，液體流出呈線性，收緊荷包。建立皮下隧道，逐層縫合，術畢。全身麻醉腹腔鏡下腹透置管手術方法：患者仰臥位，全身麻醉滿意后，于臍部置入Trocar，加壓 CO2建立氣腹。三孔法置入腹腔鏡手術器械。常規探查腹腔后，導絲引導腹膜透析導管放置膀胱直腸陷凹或子宮直腸陷凹。試液通暢，液體流出呈線性。降腹透導管尖端固定于腹壁。建立皮下隧道，解除氣腹，退Trocar，縫合皮膚，術畢。所有患者腹膜透析置管均采用美國泰科公司雙Cuff 直管。腹膜透析處方：持續性不臥床腹膜透析(CAPD)方式，腹膜透析液2 L，腹腔灌注3～4次/d。

1.3 觀察指標

收集兩組基線資料：血清白蛋白、血紅蛋白、前白蛋白、主觀整體營養狀況SGA評分，基礎疾病的分布情況。收集兩組患者置管手術時的臨床資料：術中發現腹膜菲薄的情況、進入規律腹膜透析治療時間、住院時間及費用；術后并發癥資料：漂管、大網膜包裹、再次手術率、疝、術后3 d出血情況。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 一般資料

本研究中青年組全身麻醉下腹腔鏡腹膜透析導管置入術14例，局部麻醉下腹膜透析導管置入術36例；老年組全身麻醉下腹腔鏡腹膜透析導管置入術13例，局部麻醉下腹膜透析導管置入術37例。兩組基線資料：血清白蛋白、血紅蛋白、前白蛋白、SGA評分以及基礎疾病的分布情況比較，差異無統計學意義(P>0.05)(表1)。

表1 兩組基線相關資料

2.2 手術資料及并發癥比較

局部麻醉下開腹腹透置管術中發現腹膜菲薄12例，中青年組2例，老年組10例，與中青年組相比，老年組腹膜菲薄發生率更高，差異有統計學意義(27.0% VS 5.6%)(P<0.05)。中青年組在局部麻醉下開腹腹透置管術后發生大網膜包裹并導致再次手術的比例遠高于老年組(13.9% VS 0.0%)，差異有統計學意義(P<0.05) (表2)。

表2 兩組在局部麻醉下開腹腹透置管術手術資料及并發癥的比較

老年組在腹腔鏡下腹透置管手術后漏液的發生率高于中青年組(46.2% VS 7.1%)，且高于開腹腹透置管術后漏液的發生率(15.4% VS 2.7%)，差異有統計學意義(P<0.05)(表3～4)。

中青年組和老年組在兩種置管術后3 d內出血、術后漂管、術后疝發生、進入規律腹膜透析治療時間以及本次住院時間及住院費用，差異無統計學意義(P>0.05)。

表3 兩組在全身麻醉下腹腔鏡下腹透置管術手術資料及并發癥的比較

表4 老年組兩種置管術手術資料及并發癥的比較

中青組行腹腔鏡下置管手術本次住院費用高于局部麻醉下置管術，且兩組差異有統計學意義(P<0.05)。術后3 d內出血、術后漂管、大網膜包裹、漏液、再次手術率、術后疝發生、進入規律腹膜透析治療時間以及本次住院時間，差異無統計學意義(P>0.05)(表5)。

表5 中青年組兩種置管術手術資料及并發癥的比較

3 討論

腹膜透析因有保護殘腎余腎功能、血流動力學影響小、避免建立血管通路及反復血管穿刺、可居家透析等優勢被越來越多終末期腎病患者作為腎臟替代治療的主要選擇方式；尤其對于老年患者，有研究[4]顯示腹膜透析優于血透，因此在臨床中腹膜透析治療廣泛運用于不同年齡的終末期腎病患者。建立腹膜透析通路傳統采用局部麻醉下開腹腹膜透析導管置入術，近年來全身麻醉下腹腔鏡腹膜透析導管置入術因其創傷小、手術時間短在臨床得以大范圍推廣發展。兩種術式有各自的臨床特點，尤其在不同年齡的腹透患者中體現突出。國內有meta分析[5]納入13個研究，1 360例患者比較兩種手術方式發現漏液發生率差異無統計學意義。但本研究兩組患者在進入規律腹膜透析治療時間差異無統計學意義的情況下，發現老年患者行全身麻醉下腹腔鏡下腹透置管術后，漏液的發生率高于青中年患者，同時高于局部麻醉下開腹腹透置管術，考慮原因為： 1)本研究腹腔鏡置管術解除氣腹后，腹膜層嚴密縫合困難，局部麻醉下開腹置管術進行了逐層嚴密縫合； 2)老年患者腹膜結構已發生改變，本研究術中亦發現老年尿毒癥患者腹膜菲薄較青中年患者比例高(27.0% VS 5.6%)，主要是與老年患者腹膜切口愈合能力較青中年患者弱有關。

腹膜透析導管移位是開腹下腹膜透析置管術最常見的并發癥[6]，發生率為10%～20%[7]。本研究局部麻醉下腹膜透析置管術中青組和老年組的漂管率分別為13.9% 和5.4%。漂管原因中大網膜包裹導致的導管移位處理最棘手。本研究發現，大網膜活躍包裹與年齡相關，在開腹置管術中觀察到，中年青患者大網膜活躍包裹導管引起腹膜透析導管移位，導致再次手術的發生率高于老年組(13.9% VS 0.0%)。國內外研究[1-3]表明，腹腔鏡下腹膜透析置管因操作可視化，能夠準確放置導管尖端于盆腔最低位，并可將導管末端固定在盆壁等，從而可減少腹膜透析導管移位。本研究兩組患者腹腔鏡下腹透置管術亦無一例導管移位，支持上述研究結果。兩組患者在兩種置管術后漂管的發生率雖然差異無統計學意義(P>0.05)，考慮和樣本量較小有關，但中青組患者開腹置管術漂管率高于老年組，由此可見對于中青年患者，腹腔鏡腹透置管減少導管移位遠優于開腹置管手術。

國內有研究[8-9]顯示，全身麻醉下腹腔鏡腹透置管手術因全身麻醉費用較局部麻醉高，被醫生和患者關注。但美國有研究[10]發現，全身麻醉腹腔鏡下置管手術因其處理并發癥少，其總體醫療費用低于傳統接受開腹手術患者。本研究中青組患者全身麻醉下腹腔鏡下置管手術本次住院費用高于局部麻醉下置管術，且兩組差異有統計學意義(P<0.05)。但老年組患者不同置管術式的住院時間及住院費用差異無統計學意義(P>0.05)，可能與老年患者合并癥多且在住院期間進行了相應的診治，且本研究未將費用再進行亞組分析有關。本研究顯示，中青年組和老年組在兩種置管術后疝的發生率差異無統計學意義(P>0.05)，和國內外研究[9-10]一致。

綜上所述，腹透置管術后并發癥的發生與患者的年齡和置管手術方式有關。臨床中，老年患者因為腹膜菲薄發生率高，腹腔鏡下腹透置管術漏液的發生率高，建議首選傳統局部麻醉開腹腹膜透析置管術，可減少此并發癥發生。中青年患者在傳統局部麻醉開腹下腹膜透析置管術后由于大網膜包裹導致再次手術發生率較老年患者高，在患者經濟情況許可的情況下，建議首選全身麻醉腹腔鏡下腹膜透析置管術。本研究為單中心回顧性研究，入組病例數較少，可能導致結果偏移；下一步將嘗試多中心、大樣本、前瞻性的臨床對照研究以觀察不同置管術式在不同年齡終末期患者的臨床特點，指導臨床針對不同年齡的尿毒癥患者選擇更合適的置管術式。