腦卒中并發遲緩型肩手綜合征早期系統康復研究*

丁若蘭，陳思宇

成都中醫藥大學附屬醫院(成都 610072)

肩手綜合征(shoulder-hand syndrome，SHS)又稱為反射性交感神經營養不良(reflex sympathetic dystrophy，RSD)[1-2]，是中風后常見的并發癥之一。SHS常發生在中風后前2個月，發病率約70%[3]，主要臨床癥狀包括偏癱肩痛，手部水腫和移動時疼痛。部分疾病晚期患者中可以觀察到患側肌肉萎縮、肌腱攣縮和關節畸形等癥狀。嚴重病例可能遭受肩部和手指的永久性畸形，導致身體活動嚴重限制，生活質量降低。研究[4]表明，SHS已成為中風后最常見的并發癥之一[4]，有必要重視SHS護理服務工作的科學、合理開展，為患者術后快速恢復提供保障，確保手術療效。早期綜合康復護理作為一種全面、系統的護理模式，其應用于SHS護理服務工作具有較高價值[5]。本研究選取60例腦卒中患者，對其臨床資料進行回顧性分析，研究早期綜合康復護理在腦卒中并發SHS患者干預方案護理中的應用效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2016年4月至2018年6月成都中醫藥大學附屬醫院神經內科收治的腦卒中合并SHS患者60例為研究對象，納入標準：1)腦卒中診斷符合全國第四屆腦血管病學術會議診斷標準[6]；2)經顱腦CT或MRI檢查確認；3)符合SHS診斷標準：因偏癱后肢體誤用或失用，造成患肢經脈氣血阻滯，從而出現患側肩關節及手部腫脹(包括手指變粗、關節活動受限表現為手被動旋后，腕背伸受限，手指間關節處于伸展位屈曲時受限被動活動時可引起疼痛)；活動受限或伴有皮膚改變(包括皮紋消失、皮膚呈粉紅或紫紅色)。排除標準：1)并發偏癱；2)肢體運動功能障礙；3)意識模糊或生命體征波動等異常臨床表現；3)心肝腎等重要臟器患嚴重疾病。按照隨機數字表法分為對照組和試驗組，每組30例。對照組男15例，女15例；年齡49～82(63.2±6.6)歲；急性期12例，恢復期11例，后遺癥期7例。試驗組男14例，女16例；年齡50～82(62.8±5.8)歲；急性期12例，恢復期12例，后遺癥期6例。兩組患者年齡、性別、病情等基線資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 護理療程為6個月。采用神經康復科日常護理，包括主動/被動運動指導、早期良好的肢體位置放置、冷熱浸泡療法、壓迫性向心彎曲、營養支持、糾結、心理干預、社會和家庭支持等。

1.2.2 試驗組 護理療程為6個月。在對照組護理方法的基礎上加用綜合康復護理，包括電子生物反饋療法、電子肌電刺激、梳子按摩棒按摩患側等。綜合康復護理采用丹麥AM800A功能重建治療儀進行：患者保持端坐位，將治療電極置于患側三角肌、前臂伸肌群或岡上肌。參數：刺激波形：方波；波寬：200 ms；頻率：35～50 Hz；每次刺激時間：5～6 s；間隔時間：15～20 s，以不產生局部疼痛、可促使靶肌肉明顯收縮為度(20～40 mA)，并視具體情況對刺激強度進行相應調整[7]。

1.3 觀察指標

康復護理前、護理6個月后評價兩組護理效果、日常生活能力。護理效果以Fugl-Meyer運動功能評分[8-9]評價。上肢Fugl-Meyer評分標準：降幅≥90%判定為痊愈；降幅46%～<90%判定為顯效；降幅18%～<46%判定為有效；降幅<18%判定為無效；增幅>18%判定為惡化。護理總有效率=(痊愈例數+顯效例數+有效例數)/總例數×100%。兩組患者日常生活能力采用改良Barthel指數[8-9]評價。生活質量評分采用世衛組織確定的生活質量(quality of life,QOL)簡表進行評價，總分100分，評分越高，生活質量越高[10]；選擇視覺模擬評分法(visual analogue scale/Score，VAS)對患者疼痛狀態進行評價，滿分10分，評分越高，疼痛越明顯。選用調查問卷表[11]，滿分為100分，十分滿意>80分，滿意為60～80分，不滿意<60分。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組護理效果比較

護理后，對照組總有效率為76.7%，試驗組總有效率為100.0%。兩組比較，差異無統計學意義(P>0.05)(表1)。

表1 兩組患者護理效果比較[n(%),n=30]

2.2 兩組患者Fugl-Meyer評分比較

護理后，兩組患者Fugl-Meyer評分均明顯升高，差異有統計學意義(P<0.05)；試驗組患者Fugl-Meyer評分明顯高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)(表2)。

表2 兩組患者上肢Fugl-Meyer評分比較(分，

2.3 兩組患者Barthel評分比較

兩組護理后，Barthel評分明顯升高，差異有統計學意義(P<0.01)；試驗組Barthel評分明顯高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)(表3)。

表3 兩組患者Barthel評分比較(分，

2.4 兩組患者并發癥發生情況比較

試驗組并發癥發生率4.7%，對照組患者并發癥發生率33.3%；試驗組并發癥發生率明顯低于對照組，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)(表4)。

表4 兩組患者并發癥發生情況[n(%),n=30]

2.5 兩組患者QOL評分比較

護理后兩組患者QOL評分均升高，差異有統計學意義(P<0.01)；試驗組患者QOL評分明顯高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)(表5)。

表5 兩組患者QOL評分比較(分，

2.6 兩組患者護理前、后VAS評分比較

護理前，兩組患者VAS評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)；護理后，兩組患者VAS評分均明顯降低，差異有統計學意義(P<0.05)；試驗組患者VAS評分明顯低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)(表6)。

表6 兩組患者VAS評分比較(分，

2.7 兩組患者護理滿意度比較

護理后，試驗組護理滿意度為95.2%，對照組護理滿意度為71.4%，試驗組護理滿意度明顯高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)(表7)。

表7 兩組患者護理滿意度比較[n(%),n=30]

3 討論

SHS是中風后可致殘的常見并發癥。在中風后6～12個月，患病率為54%～75%。一項多中心前瞻性研究[12]報告546名中風幸存者的急性中風分期患病率為14%，亞急性和慢性中風分期患病率為43%和32%。一旦發生SHS，幸存者在數月或1年后患肩痛的風險更高。

SHS可能由腦損傷、神經肌肉控制的改變或對肩區域的損傷引起，如粘著性關節炎和肩袖疾病。長期不動或重復性肩外傷定位不正確也與SHS相關[13-14]。疼痛的經歷限制了中風幸存者的運動范圍(range of motion，ROM)和受影響肩膀的運動功能。SHS損害了其參與日常或社會活動的能力，進一步損害了與健康相關的生活質量。更重要的是，中風幸存者可能由于無法忍受的疼痛而缺乏康復訓練的動機，反過來可能對其康復結果產生負面影響。

SHS的典型干預措施包括神經肌肉或經皮神經刺激運動或感覺神經以減輕疼痛、使用支持裝置(如膠帶)、藥物(包括肉毒桿菌毒素)、肩胛下或關節內的肩-手皮質類固醇注射或神經阻滯劑。

但肩胛帶在減少SHS方面的有效性尚無確鑿證據。手動技術如定位、拉伸、ROM練習或按摩，可能只是因為缺乏經驗證據才能提高舒適度。本研究采用丹麥AM800A功能重建治療儀進行包括電子生物反饋療法、電子肌電刺激、梳子按摩棒按摩患側等在內的綜合康復護理，結果顯示，經過6個月護理后，試驗組較對照組護理有效率明顯改善，但差異無統計學意義(P>0.05)，可能與本研究樣本量較少有關。結果還顯示，試驗組和對照組入組前上肢Fugl-Meyer和Barthel指數評分比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；經6個月康復護理后試驗組較對照組上肢Fugl-Meyer和Barthel指數評分均明顯提高，差異均有統計學意義(P<0.05)。與對照組比較，試驗組并發癥總發生率明顯更低，QOL評分及護理滿意度更高(P<0.05)；護理后，兩組VAS評分明顯減低，且試驗組明顯低于對照組(P<0.05)，提示早期持續康復護理能夠有效改善腦卒中后并發SHS患者的康復效果，降低并發癥發生率，提高患者的生活質量及護理滿意度。

經皮神經肌肉電刺激(transcuataneous electrical nerve stimulation，TENS)是一種治療選擇。提出TENS通過疼痛的門控理論，激活有髓鞘的感覺纖維和破壞無髓鞘C-纖維的疼痛信號是有效的。功能性電刺激(functionalelectricalstimulation,FES)可用于維持肩胛帶的等長電強度，并已顯示可改善疼痛，運動范圍和手臂功能。FES一直針對岡上肌和后三角肌，因為這些對于保持肩膀穩定性至關重要。肉毒桿菌毒素注射在某些情況下與肩痛的改善有關。手術也是難治性病例的一種選擇，包括肌腱攣縮手術、旋轉袖口修復和肩胛骨移動。攣縮是肌肉或關節的永久性縮短，通常是對集中肌肉區長期高滲性痙攣的反應。在一個登記處，半數患者在中風后6個月出現了攣縮。最常見的攣縮部位是髖關節、肩關節和肘關節。肩關節攣縮是最常見的嚴重殘疾。攣縮治療仍有爭議。常規的伸展治療并沒有顯示出對關節活動性、疼痛或生活質量的長期影響。表面神經肌肉電刺激可降低老年腦卒中患者的攣縮進展。它通過改變被動運動的范圍來量化[15-16]。該方法簡單易行，無不良反應。

綜上所述，早期持續康復護理能有效提高腦卒中后SHS患者的康復效果，減少并發癥發生，提高患者的生活質量和護理滿意度。