創(chuàng)傷登記提升創(chuàng)傷中心救治能力

肖仁舉，張連陽

創(chuàng)傷是嚴(yán)重威脅人類健康的社會問題。發(fā)展中國家由于缺乏完善的創(chuàng)傷救治體系、專業(yè)化的創(chuàng)傷救治中心以及統(tǒng)一的創(chuàng)傷注冊和創(chuàng)傷質(zhì)量控制工具，創(chuàng)傷所帶來的損失還在繼續(xù)增加[1]。在我國，創(chuàng)傷已成為除腦卒中和冠心病之后的第三大死亡原因[2]。 應(yīng)對創(chuàng)傷帶來的巨大威脅，提高創(chuàng)傷救治質(zhì)量尤為重要，是降低創(chuàng)傷病死率和致殘率的關(guān)鍵[3]。創(chuàng)傷登記及創(chuàng)傷數(shù)據(jù)庫的建立和運用是質(zhì)量改進(jìn)過程的基石。

1 相關(guān)概念

1.1 創(chuàng)傷登記(trauma registry) 是指專門收集創(chuàng)傷患者相關(guān)數(shù)據(jù)信息，包括受傷經(jīng)過、人口學(xué)資料、院前信息、診斷、救治、預(yù)后、治療費用等，覆蓋創(chuàng)傷預(yù)防、救治和預(yù)后的整個連續(xù)過程中的各個環(huán)節(jié)。創(chuàng)傷登記數(shù)據(jù)必須盡可能詳盡、準(zhǔn)確、有效、可靠和易獲取。

1.2 創(chuàng)傷登記指標(biāo) 包括院前急救反應(yīng)時間、救治的啟動和時間線，在急診科、重癥醫(yī)學(xué)科(ICU)或醫(yī)院的住院時間；并發(fā)癥(如醫(yī)院獲得性肺炎等)的發(fā)生率；比較預(yù)期和實際的病死率以及費用等。 各創(chuàng)傷中心都應(yīng)將創(chuàng)傷登記應(yīng)用于質(zhì)量改進(jìn)和患者安全(performance improvement and patient safety，PIPS)的全過程，客觀地評價為每個患者提供的醫(yī)療救治服務(wù)質(zhì)量，并發(fā)現(xiàn)治療過程和預(yù)后的差異。創(chuàng)傷登記對于制定PIPS方案過程管理至關(guān)重要[4]。

1.3 創(chuàng)傷數(shù)據(jù)庫 是按照創(chuàng)傷相關(guān)性數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)組織、存儲和管理數(shù)據(jù)的倉庫。每個創(chuàng)傷中心需收集和分析創(chuàng)傷登記資料相關(guān)數(shù)據(jù)。每年各區(qū)域數(shù)據(jù)按照國家創(chuàng)傷數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)(national trauma data standard，NTDS)提交至國家創(chuàng)傷數(shù)據(jù)庫(national trauma data bank，NTDB)，形成所在國家的創(chuàng)傷數(shù)據(jù)庫。創(chuàng)傷數(shù)據(jù)庫包含了入選創(chuàng)傷患者的基本流行病學(xué)資料、創(chuàng)傷的詳細(xì)信息以及院前、急診搶救室、院內(nèi)ICU的重要診治信息，還包括了創(chuàng)傷患者的結(jié)局、并發(fā)癥以及基礎(chǔ)疾病狀況和隨訪情況。創(chuàng)傷數(shù)據(jù)庫除具有數(shù)據(jù)存儲的功能外，更需對創(chuàng)傷數(shù)據(jù)進(jìn)行整理、分析和反饋。

2009 年，WHO發(fā)表了專門針對創(chuàng)傷救治質(zhì)量提高的指南，其中強調(diào)了創(chuàng)傷數(shù)據(jù)庫(trauma database)的重要性。國家創(chuàng)傷數(shù)據(jù)庫(NTDB)涉及創(chuàng)傷流行病學(xué)、損害控制、研究、教育、急診醫(yī)療和資源分配等領(lǐng)域，其目標(biāo)是通過在預(yù)防、救治和康復(fù)方面作出系統(tǒng)的努力以改善對創(chuàng)傷患者的救治。1982年，美國外科醫(yī)師協(xié)會(American College of Surgeons，ACS)建立了國家創(chuàng)傷數(shù)據(jù)庫(NTDB)，至2013年，收錄了美國和加拿大805家醫(yī)療機構(gòu)的500多萬創(chuàng)傷病例，積累了大量的創(chuàng)傷數(shù)據(jù)，其開放網(wǎng)站允許用戶在線分析數(shù)據(jù)并可生成用戶報告[4]。 在創(chuàng)傷數(shù)據(jù)支持下開展了創(chuàng)傷救治結(jié)局管理、救治技術(shù)比較等研究，促進(jìn)了創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)的發(fā)展。

2 創(chuàng)傷登記建設(shè)

2.1 創(chuàng)傷登記創(chuàng)建 發(fā)達(dá)國家已經(jīng)有針對個人電腦或醫(yī)院計算機系統(tǒng)運行而設(shè)計的有效的創(chuàng)傷登記軟件包，但我國創(chuàng)傷登記創(chuàng)建仍然需要足夠的投入和付出。

2.1.1 創(chuàng)傷登記員 高質(zhì)量的數(shù)據(jù)始于創(chuàng)傷登記員高質(zhì)量的數(shù)據(jù)錄入。各創(chuàng)傷中心應(yīng)配備1名護(hù)理、病案管理、計算機和醫(yī)學(xué)信息學(xué)等專業(yè)背景的專職創(chuàng)傷登記員。創(chuàng)傷登記員應(yīng)與創(chuàng)傷小組一起工作，并與創(chuàng)傷專家委員會主任和創(chuàng)傷醫(yī)療主任保持密切合作。創(chuàng)傷登記員在上崗前接受系統(tǒng)的專業(yè)培訓(xùn)，包括公認(rèn)的創(chuàng)傷登記課程和創(chuàng)傷評分課程。美國創(chuàng)傷學(xué)會有專門的認(rèn)證創(chuàng)傷登記師考試。創(chuàng)傷登記員每年應(yīng)完成至少8h專門的創(chuàng)傷登記相關(guān)繼續(xù)教育。

2.1.2 創(chuàng)傷登記隱私保護(hù) 創(chuàng)傷登記應(yīng)確保患者和醫(yī)院的隱私，防止這些數(shù)據(jù)受到威脅、危害和未經(jīng)授權(quán)的使用或泄露。

2.2 創(chuàng)傷登記采集

2.2.1 數(shù)據(jù)錄入方法和時間 創(chuàng)傷登記資料庫初期，通常通過人工從病歷和醫(yī)院信息系統(tǒng)中采集和錄入相關(guān)數(shù)據(jù)。隨著計算機技術(shù)、移動互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)等的進(jìn)步，可以直接從醫(yī)院信息病案管理系統(tǒng)中提取數(shù)據(jù)，或使用筆記本和手持設(shè)備進(jìn)行數(shù)據(jù)提取和輸入。患者住院期間實時、同期錄入數(shù)據(jù)有助于確保資料的完整性。不建議從出院病案中提取數(shù)據(jù)。

2.2.2 數(shù)據(jù)錄入質(zhì)量控制 創(chuàng)傷登記員的資質(zhì)、全職、工作量、參與創(chuàng)傷小組工作等是保證數(shù)據(jù)質(zhì)量的基礎(chǔ)。每年收治500～750名創(chuàng)傷住院患者的創(chuàng)傷中心需配備1名全職創(chuàng)傷登記員,如果收集更多的數(shù)據(jù)內(nèi)容，需要增加人員。

另一方面，建立核查和監(jiān)測制度也是保證創(chuàng)傷登記數(shù)據(jù)錄入質(zhì)量的方法。許多創(chuàng)傷登記軟件包包含了確保數(shù)據(jù)一致性的機制，但數(shù)據(jù)是否準(zhǔn)確、反映對患者救治的全過程仍然需要復(fù)核。通常做法是重新提取5%～10%的患者病歷，由專人對其進(jìn)行系統(tǒng)的審查，持續(xù)的審查和評估是保證創(chuàng)傷登記數(shù)據(jù)質(zhì)量、可靠和有效的重要方法。

2.3 我國創(chuàng)傷登記存在的問題 中國開展創(chuàng)傷數(shù)據(jù)庫研究與建設(shè)工作已近20年，有一定病例信息數(shù)據(jù)，但創(chuàng)傷數(shù)據(jù)庫的建設(shè)仍處于起步階段，目前只有較小范圍的醫(yī)療機構(gòu)主動參與建設(shè)，沒有形成規(guī)模，未能在我國創(chuàng)傷預(yù)防與救治研究和臨床的發(fā)展中起到應(yīng)有的作用[5]。同時存在以下問題： (1) 缺乏強有力的行政支持和引導(dǎo)。各醫(yī)療機構(gòu)對創(chuàng)傷數(shù)據(jù)庫的建設(shè)缺乏統(tǒng)一的組織和規(guī)范，沒有充分的數(shù)據(jù)支撐創(chuàng)傷中心醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。(2) 低估維持創(chuàng)傷登記所需的時間和努力。創(chuàng)傷登記員不是專人擔(dān)任，而由科室秘書、醫(yī)師、研究生或護(hù)士兼任，沒有經(jīng)過系統(tǒng)專門培訓(xùn)，不能確保數(shù)據(jù)的真實、可靠。(3) 創(chuàng)傷登記缺乏復(fù)核制度。創(chuàng)傷登記的數(shù)據(jù)過于簡單，不能充分反映本單位創(chuàng)傷救治的全過程，對醫(yī)療、科研、預(yù)防等支持不夠；創(chuàng)傷登記的數(shù)據(jù)過于繁瑣，導(dǎo)致錄入時間過長，質(zhì)量下降。

3 創(chuàng)傷數(shù)據(jù)庫應(yīng)用

創(chuàng)傷數(shù)據(jù)庫最初的目的就是為了提高創(chuàng)傷的救治水平，現(xiàn)逐漸發(fā)展成為創(chuàng)傷救治系統(tǒng)(trauma system)的一個組成部分。創(chuàng)傷數(shù)據(jù)庫作為質(zhì)量控制的工具主要是基于其收錄的大量創(chuàng)傷數(shù)據(jù)可以作為創(chuàng)傷救治水平比較的基準(zhǔn)，其在創(chuàng)傷救治中的應(yīng)用貫穿了從院前至出院整個救治流程。

3.1 創(chuàng)傷預(yù)防 創(chuàng)傷數(shù)據(jù)庫中收集了創(chuàng)傷患者詳細(xì)的流行病學(xué)資料，可以據(jù)此明確創(chuàng)傷的高發(fā)人群、高發(fā)地點、高發(fā)時間等，從而采取相應(yīng)的政策或立法減少創(chuàng)傷的發(fā)生率，并可回顧性分析發(fā)現(xiàn)降低創(chuàng)傷嚴(yán)重程度的措施，如保護(hù)性用具(如頭盔)的應(yīng)用等[6]。創(chuàng)傷登記可以監(jiān)測這些干預(yù)措施的影響。

3.2 創(chuàng)傷救治 創(chuàng)傷數(shù)據(jù)庫提高創(chuàng)傷救治質(zhì)量更多體現(xiàn)在院內(nèi)創(chuàng)傷救治的過程中。院內(nèi)應(yīng)用創(chuàng)傷數(shù)據(jù)進(jìn)行創(chuàng)傷救治質(zhì)量的監(jiān)督和提高主要通過單中心院內(nèi)比較、多中心院際比較、臨床診療干預(yù)措施評價、創(chuàng)傷評分等途徑實現(xiàn)。

3.2.1 創(chuàng)傷登記或數(shù)據(jù)庫報告 創(chuàng)傷登記報告支撐著決策制定和指導(dǎo)創(chuàng)傷中心的管理。大多數(shù)標(biāo)準(zhǔn)報告都是針對創(chuàng)傷中心的醫(yī)療PIPS計劃并提供所需信息。創(chuàng)傷數(shù)據(jù)庫可用于不同創(chuàng)傷中心救治水平的比較，創(chuàng)傷患者基本流行病學(xué)資料、救治質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)、創(chuàng)傷患者結(jié)局指標(biāo)等以圖表的形式反饋至相應(yīng)中心，相互借鑒，促進(jìn)其創(chuàng)傷救治流程和技術(shù)的完善，提高創(chuàng)傷患者的救治質(zhì)量。

3.2.2 創(chuàng)傷臨床研究 研究可以增進(jìn)對創(chuàng)傷的認(rèn)識，鼓勵創(chuàng)傷中心將創(chuàng)傷登記數(shù)據(jù)用于研究，以解決創(chuàng)傷救治各個過程中存在的問題。隨機對照研究(RCT)并不適用于所有的臨床研究，尤其是在中低收入發(fā)展中國家，其局限性可以通過基于創(chuàng)傷數(shù)據(jù)庫的大數(shù)據(jù)臨床研究(big data clinical trial，BCT)克服[7-8]；回顧性病例對照研究可以對不同創(chuàng)傷救治措施進(jìn)行評價，且有多中心數(shù)據(jù)，克服了單中心研究真實性差的劣勢。另外通過對創(chuàng)傷數(shù)據(jù)庫中的大量數(shù)據(jù)進(jìn)行數(shù)據(jù)挖掘(data mining) 、驗證，可形成可持續(xù)的創(chuàng)傷研究范式。

3.2.3 創(chuàng)傷康復(fù) 創(chuàng)傷數(shù)據(jù)庫除了可以改善生存率，還有助于恢復(fù)存活者功能和提高生活質(zhì)量，這有賴于對創(chuàng)傷數(shù)據(jù)庫記錄的創(chuàng)傷存活患者進(jìn)行隨訪。

3.2.4 創(chuàng)傷預(yù)后研究 包括病死率和住院時間、健康相關(guān)的生命質(zhì)量、慢性功能損傷、質(zhì)量調(diào)整生命年等。在“大數(shù)據(jù)”時代，跨地域、多中心、大樣本的療效比較研究 (CER )成為可能。基于海量數(shù)據(jù)挖掘，尋找到創(chuàng)傷患者臨床數(shù)據(jù)的有用信息，及時進(jìn)行預(yù)防和治療。

4 結(jié)語

中國創(chuàng)傷中心的建設(shè)剛剛起步，創(chuàng)傷登記和創(chuàng)傷數(shù)據(jù)庫的建立和運用是創(chuàng)傷中心質(zhì)量改進(jìn)的基石。堅持在中國廣大創(chuàng)傷工作者中推廣普及創(chuàng)傷數(shù)據(jù)應(yīng)用及數(shù)據(jù)庫建設(shè)理念[5]。 聯(lián)合更多的醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)行創(chuàng)傷數(shù)據(jù)登記以及創(chuàng)傷數(shù)據(jù)庫建設(shè)，不斷探索中國創(chuàng)傷數(shù)據(jù)庫建設(shè)的模式和方法，將中國創(chuàng)傷數(shù)據(jù)庫建設(shè)引入良性發(fā)展的道路，有助于促進(jìn)中國創(chuàng)傷中心建設(shè)及創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)的發(fā)展。