影像學在橈骨遠端骨折中的應用進展

王 葉，郭 亮，李曉蘭

橈骨遠端骨折是指距橈骨遠端關節面 3cm 內的骨折。橈骨遠端骨折發病率約占急診骨折患者的17%，占全身骨折的6．7% ～ 16．6%[1]，且約 25% 的橈骨遠端骨折為關節內骨折，以年輕男性及中老年婦女多見[2]。隨著人口老齡化，骨質疏松癥越來越常見，伴隨而來的是橈骨遠端骨折發病率、骨折復雜性及功能恢復難度的增加，臨床醫師往往需要根據影像學檢查結果來判斷橈骨遠端骨折類型，從而選擇不同的治療方式，所以影像學檢查在橈骨遠端骨折診斷、治療及預后方面顯得尤為重要。

1 基于影像學檢查的分型

AO分型是目前公認的較為全面實用的分類方法，它主要將橈骨遠端骨折分為3種基本類型：(1)A型，即關節外骨折：A1型，孤立的尺骨遠端骨折；A2型，橈骨遠端骨折，無粉碎、嵌插；A3型，橈骨遠端骨折、粉碎、嵌插。(2)B型，即部分關節內骨折：B1型，橈骨遠端矢狀面骨折；B2型，橈骨遠端背側緣骨折(背側Barton骨折)；B3型，橈骨遠端掌側緣骨折(掌側Barton骨折)， AO分型還根據X線上骨折塊的大小將B3型骨折分為B3.1型(小骨塊骨折)、B3.2型(大骨塊骨折)、B3.3型(粉碎骨折)。(3)C型，即復雜關節內骨折：C1型，關節內簡單骨折(2塊)，無干骺端粉碎；C2型，關節內簡單骨折(2塊)，合并干骺端粉碎；C3型，粉碎的關節內骨折[3]。

2 影像學應用

2.1 X線片 X線仍然是診斷、觀察并指導臨床治療的最簡便有效的方法。常采用腕關節正側位片，正位片可觀察骨折線的形態、有無累及關節面及橈腕關節有無橫向或縱向脫位，側位片可觀察骨折斷端有無掌或背側移位。斜位片具有更好判斷骨折有無累及乙狀切跡的優勢，標準側位片及旋前/旋后<15°片測量橈骨縱軸線與月骨半月切跡中點的距離即為橈腕關節脫位的距離，過度背伸/掌屈側位片測量月骨近側關節與橈骨遠端關節面掌/背側緣的距離有無大于3.0mm，也可判斷有無橈腕關節脫位[4]。當橈骨遠端骨折疑似合并舟骨骨折時，腕關節尺偏位能較清晰顯示舟狀骨外形及其周圍關節面情況。但由于X線片具有重疊效應，且僅是二維平面成像，而骨折為B、C型時，臨床醫師僅根據X線片準確判斷骨折類型、穩定性、粉碎程度及選擇治療方式等存在一定困難。目前，較多研究得出一致結論，X線能診斷出橈骨遠端骨折，但特異性、準確性及分型上均不如多層螺旋CT(MSCT)靈敏。X線片仍具有不可替代的優點，可以通過分析橈骨遠端骨折X線片參數變化值判斷橈骨遠端骨折的損傷程度,評估、預測復位或內固定術后療效。王古衡等[5]通過對骨折后腕部正位X線片新的形態學參數變化、相互關系分析，表明尺骨相關參數的測量有助于術后腕尺側痛等原因的分析，乙狀切跡長度和寬度的測量有利于橈骨乙狀切跡區變化及損傷程度的判斷，而橈骨遠端寬度等參數的測量將有助于判斷關節面損傷程度及腕關節不穩定研究。羅鵬剛等[6]、湯駿等[7]研究表明腕關節功能評估與各影像學參數相關性：橈骨遠端高度>關節面臺階>掌傾角>尺偏角。尹善青等[8]對60歲以上老年人也做了類似的研究，同樣得出橈骨高度、掌傾角、尺骨正變異為非手術治療的重要的解剖觀察參數，其中橈骨高度最為重要，并建議如果手法復位后高度<8.12mm，應再次嘗試復位，必要時可以采取手術治療。王磊等[9]研究得出當橈骨遠端骨折合并舟月分離時，不僅舟月間隙、舟月角的影像學改變情況，關節面骨折、橈骨短縮情況對于舟月分離的影像學早期診斷及嚴重程度判斷也具有輔助性的意義。

2.2 CT CT避免了各種解剖結構的重疊，能清楚顯示病損的具體形態及特征，對橈骨遠端關節內骨折的診斷、分型及治療方式的確定等具有重要意義。腕關節CT圖像觀察主要有3種位置，冠狀位、矢狀位、軸位。冠狀位特點與X線正位片相似，可以很好地顯示橈、尺骨遠端的損傷特征，易于觀察橈腕關節和下尺橈關節。矢狀位特點與X線側位片相似，可以很好顯示橈、尺骨掌背側緣損傷情況及有無掌背側脫位。軸位對于觀察下尺橈關節損傷及脫位是最充分、最清晰的[10]，但軸位不利于顯示橈腕部與掃描線平行的橫行骨折線，而橈骨遠端骨折線橫行多見，簡單 CT 橫斷位圖像觀察可能漏診，尤其是A2型。多平面重組技術(MPR)在橈骨遠端骨折評價中是最為重要的重建方式之一，MPR可以根據診斷需要重組方位、厚度及窗位，通過矢狀位及冠狀位重組并結合橫斷面觀察能很好顯示病損的具體形態及特征，達到對骨折類型準確分型;也能避免因體位不正造成的下尺橈關節脫位診斷假陽性;還能對關節面塌陷、骨質缺損情況進行準確評價，有利于手術方式的制定及預測預后。同時，用CT測量解剖學參數評價腕關節穩定性的重復性和可靠性也較X線更高。但是MPR仍為二維圖像，圖像空間解剖關系顯示欠佳，對于一些粉碎性骨折仍難以完整顯示骨折線的走行和范圍，而CT容積重建(VR)能一定程度上彌補這方面的不足。VR重建圖像能對病變部位進行多角度、多方位、多切面觀察，為臨床醫師評價關節脫位、斷端成角及骨碎片游離等提供立體空間概念，但VR屬于表面成像，對觀察病損內部的詳細情況尚不足，容易遺漏細微骨折[11]。隨著MSCT的快速發展，目前有較多研究致力于MSCT在橈骨遠端骨折的應用價值，橈骨遠端關節內骨折通常累及乙狀切跡，不適當的治療會引起手腕周圍的疼痛。X線片對乙狀切跡的評估常導致誤診或低估，術前行CT檢查對橈骨遠端關節內骨折診斷有一定的益處[12]。關節內骨折常累及乙狀切跡及手背尺側，骨折的位置和方向表現出與橈骨遠端掌側/背角相關的不同傾向[13]。CT可研究橈骨遠端掌側剪切力骨折累及背側皮質骨折的問題[14],對于關節內骨折,目前公認CT可以提供更詳盡的骨折形態學資料[15]，提高診斷及分型的準確性，幫助醫生作出手術的決定，并選擇合適的手術入路[16]。CT還能在橈骨遠端骨折術后進行評估，Li等[17]通過比較橈骨遠端骨折患者內固定術后的腕關節正側位片及MSCT圖像，得出MSCT在橈骨遠端骨折術后評估中較X線更有利于發現骨折復位不良和內固定位置不佳等問題。Brunner等[18]研究也同樣證明了這一結論。CT還可應用于腕關節三維有限元模型的可靠建立,為橈骨遠端骨折發生機制的生物力學分析及治療方式的研究方面提供技術支持。

2.3 MRI MRI能很好地顯示X線和CT不能顯示或顯示不佳的一些病理變化，如關節軟骨、肌腱和韌帶的損傷變性等。在橈骨遠端骨折中，MRI對術前軟組織的損傷、術后療效評估及并發癥的早期診斷均有重要作用，所以當橈骨遠端骨折合并橈腕關節脫位及橈骨遠端骨折愈合后腕關節的慢性疼痛、活動受限和握力下降時行MRI掃描顯得尤為重要。橈骨遠端骨折術后療效欠佳的原因過去認為是由于關節面不平整引起創傷性關節炎，近年來則認為與腕骨間韌帶損傷引起腕關節不穩定相關，其中最常見的為三角纖維軟骨復合體(TFCC)、舟月韌帶(SLIL)及月三角韌帶(LTIL)的損傷，舒和喜[19]研究得出C型、高能量損傷及合并尺骨莖突基底部骨折的橈骨遠端骨折并發需修復的軟組織損傷的概率較高,建議術前對這幾種橈骨遠端骨折進行MRI檢查，但有研究表明傳統1.5T、2.0T MRI對TFCC的診斷尚能滿意，但對SLIL、LTIL的損傷則需要3.0T MRI才能得以滿意顯示[20],研究顯示磁共振關節造影(MRA)對橈骨遠端骨折伴發周圍軟組織損傷的診斷特異性及敏感性與3.0T MRI差異并無統計學意義[21]，但MRA目前不作為臨床常規檢查。而張殿英等[22]用MRI研究橈骨遠端骨折內固定物取出術后療效欠佳的原因，得出TFCC、橈骨遠端關節軟骨損傷及創傷性關節炎可能是影響橈骨遠端骨折療效，造成術后腕部慢性疼痛的主要原因。隨著橈骨遠端治療水平的提高，眾多學者逐漸認識到軟組織的損傷對患者的功能評估至關重要。

2.4 骨骼肌超聲 超聲作為無輻射的輔助檢查方法，在兒童、孕婦及需要盡量避免X線檢查的患者中具有獨到優勢。在治療方面，較多研究均認為，低強度脈沖超聲可明顯加快復位后石膏固定患者橈骨遠端骨折的愈合,預防及治療Sudeck骨萎縮等并發癥[23]。同時，超聲引導閉合性骨折復位中骨的排列有較好的效果[24]。診斷方面，王玲等[25]通過對超聲診斷尺橈骨遠端骨折的價值進行系統評價,得出超聲是一種較好的診斷尺橈骨遠端骨折的無創檢查方法，尤其對于兒童尺橈骨骨折的準確性更高，這可能與兒童骨骼發育尚不完全有關，而成人橈骨遠端骨折大多數發生在關節腔內，容易出現誤診[26]。目前超聲是否應作為橈骨遠端骨折的首要篩查工具仍處于研究階段。

3 總結

影像學檢查并不局限于某一項，常需互相補充。目前X線片仍是初步診斷第一工具，但仍可能漏診輕微骨折，對復雜關節內骨折可能會分型錯誤，MSCT的優勢也得到業界的認可，故對于橈骨遠端骨折，X線片結合CT及后處理圖像觀察很有必要[11]。