改善愈合微環境是中西醫創面治療的共同思路

姜玉峰，付小兵

1 現代醫學對創面治療的闡述

1.1 創面愈合的病理生理過程 體表組織遭受創傷后, 局部血管收縮、血液和細胞滲出以及血管活性因子激活等誘發凝血過程[1]。這些生物活性物質可進一步誘導炎癥細胞和成纖維細胞向創面遷移，進入炎癥反應期。炎癥反應期為傷后即刻～48h。遭受創傷的體表組織可能會出現水腫、變性、壞死、溶解等。生長因子的調控和其結果是炎癥反應期的本質和核心。通過趨化中性粒細胞、巨噬細胞等向創面聚集，一方面釋放多種蛋白水解酶，以溶解消化壞死組織，同時這些炎性細胞本身又釋放出新的生長因子，進一步調控創面炎癥反應過程，這一階段的變化為后期的修復打下基礎[1]。約在傷后第3天，隨著炎癥反應的消退和組織修復細胞的逐漸增殖，創面出現以肉芽組織增生和表皮細胞增殖移行為主的病理生理過程。之后仍需進行一定時間的局部組織改構和重建，才能使原有結構和功能盡可能恢復，主要是肉芽組織向正常結締組織的轉變。瘢痕的形成是軟組織創傷修復最終結局之一。對創面缺損少、對合整齊、無感染的創面(如清潔的手術切口)，傷后2～3周即可完成修復(愈合)，對缺損大、對合不整齊或伴有感染的創面，常需要4～5周才能形成瘢痕。在此過程中，多種細胞成分(主要是巨噬細胞)、生長因子及神經、免疫系統可通過調節結締組織的合成與降解，使膠原反復溶解、沉積和更新，瘢痕逐漸消失，最終達到組織改建的目的[1-2]。

1.2 創面治療的現代醫學方法

1.2.1 物理治療 長久以來，人們用到了一切可以采用的物理技術來縮短創面愈合時間，促進或加速慢性難愈合創面的修復，包括聲(超聲)、光(激光)、電(脈沖)、氧(低氧和高氧)、磁(場)等。其中氧是決定膠原的合成與成熟、上皮化、傷口攣縮等修復結局的重要因素。低氧和高氧對創面修復和組織再生都有影響，低氧刺激能顯著誘導表皮細胞[3]，對于糖尿病足等下肢動脈相關性疾病，高壓氧的治療應用更為廣泛[4]。低能量的激光通過熱效應促進新陳代謝，增加局部血流量，促進毛細血管形成和一系列的光生物刺激和光調節作用，從而加速創面愈合[5]。高能窄譜紅光通過物理學方法濾去其他光線，利用光子的光化學效應、光電磁效應、光壓強效應、光刺激效應、光熱效應等一系列綜合效應所帶來細胞的酶促反應，促進物質代謝，使細胞活性加強，同時極大地提高組織細胞的有氧呼吸作用，促進上皮細胞、成纖維細胞的再生與損傷毛細血管的修復，從而提高受創組織(包括骨骼、肌肉、神經、上皮等各種組織)的康復和創面的愈合[6]。外源性電刺激可以增加創面組織毛細血管密度及灌注，提高局部氧分壓,促進血管形成并增強表皮細胞的遷移活動。其作用機制主要是磁場非熱生物效應。此外，磁場所產生的電磁效應可以通過豐富的神經網絡傳導于靶組織，該處離子由于電磁效應影響，其活動度增加，進而導致細胞內外離子的交換速度加快，其結果是細胞的代謝活動加強，包括巨噬細胞、粒細胞、淋巴細胞的生物活性提高，在抗感染過程中發揮更積極的作用[7]。穩恒磁場具有減少創面愈合時間、促進內皮細胞增殖、改善血流動力學特性的作用[8]。紫外線短波可以促進血液循環和炎癥物質的吸收，同時還可以增強吞噬細胞功能，且作用部位深，對創面炎癥的控制有很好的療效[9]。負壓創面治療通過增加創面內的氧張力，減少細菌數目，加速肉芽組織的形成，減輕微循環障礙，改善血供，預防創面的應切力，能明顯加速愈合速度，已經被很多研究證實[10]。

1.2.2 化學和生物治療 化學治療常通過生物酶類促進和加速組織壞死，進而加速創面愈合，即“酶學清創”，常用的生物酶類包括蛋白酶、膠原酶、纖溶酶等。另一種方法是采用外用生長因子促進創面愈合。如前所述，創面愈合的全過程實質上是由許多細胞因子參與和調控。生長因子不僅直接參與創面的炎癥反應，而且還影響組織修復細胞周期的轉變等一系列生物學過程。目前臨床上常用的生長因子有外源性應用血小板源性生長因子、成纖維細胞生長因子以及表皮細胞生長因子等。生長因子的轉基因療法對創面愈合的治療作用近年來受到人們的重視，包括采用基因槍技術、脂質體技術等將基因等轉導入燒傷創面，從而達到促修復的目的。其他還包括干細胞和蛆蟲治療等技術，已在臨床中取得一定的效果，但是因為倫理和技術原因，還有待進一步驗證[1-2]。

1.2.3 新型敷料促進創面愈合 新型敷料是指相對于傳統紗布(干性敷料，也叫惰性敷料)而言，具有保濕與促修復作用的生物活性敷料(包括藻酸鹽類敷料、水膠體敷料以及水凝膠敷料等)，使創面保持一個微濕的環境，以利于壞死組織溶解。這類敷料有利于促進和加速多種與組織修復和再生有關的生長因子蛋白或多肽的釋放；能夠顯著加速肉芽組織的形成；有助于減輕傷口疼痛；在更換敷料時不會對新生的肉芽組織或上皮組織產生破壞作用；可以減輕醫師與護理工作人員的勞動和方便生活等[11]。

2 中醫創面治療理論

2.1 瘡瘍(創面)病機及治則 中醫對“瘡瘍”類疾病治療經驗有五千年的歷史，對病理機制方面的描述有 “腐去肌生”、“煨膿長肉”、“肌平皮長”等,又根據這些創面愈合的規律，提出了“提膿祛腐、煨膿長肉、養血生肌、祛瘀消瘢”“消托補”等相應的內外治則, 長期以來指導著中醫創面治療的臨床工作[12-13]。中醫外科不僅需要辨膿的有無, 更要通過觀察膿液的形、色、質、氣味來推斷全身整體機能和創面局部狀況，以此為依據制定治療措施及判斷預后。中醫還把“膿液”看作氣血化生的產物, “膿液”在創面愈合的不同階段被賦予不同的內涵，在相對清潔的肉芽生長期創面，此時的膿液(滲出物)是創面肉芽組織代謝的產物, 除了含有交換和吸收后的代謝廢物，還含有一定量的白細胞、蛋白質、氨基酸及多種生長因子等,可以為創面愈合提供一定營養支持，為創面愈合提供良好的環境[12-13]。

瘡瘍病程演變經歷初起、膿成、潰后三個階段，“消、托、補”三法是中醫整體觀、系統觀在創面治療法則的具體體現。創面治療雖然局限于局部，但應先考慮全身病機變化。 “消、托、補”是中醫外科治療瘡瘍的主要法則?！跋敝赣锰囟ǖ乃幬? 使膿未成或膿成為瘡瘍吸收消散, 臨床常用于癤腫、丹毒，是治療瘡瘍最理想的方法?！巴小笔侵浮巴欣锿改摗保鶕∏樘搶嵡闆r可分為透托法和補托法兩類。透托法用于腫瘍已成，毒盛正氣不虛，腫瘍尚未潰破或潰破后膿出不暢，多用于實證；補托法又分為益氣托毒法和溫陽托毒法。“補”是指采用補虛扶正的藥物, 消除各種虛象,使得體內氣血充足,常用于瘡瘍潰后虛證或經久不愈的慢性潰瘍?！跋?、托、補”這三種方法，各有其階段性而又相互聯系，需根據病情的發展和變化相互結合使用,分別采用消中有托、托中有消、補中有托、補中有清、消補兼施等具體方法,才能取得比較滿意的效果[13]。

2.2 瘡瘍外治法 《醫學源流論》中提到“外科之法，最重外治”。煨膿生肌是指在創面愈合過程中，運用外敷中草藥油膏(散) 經皮膚和創面對藥物的吸收，促進局部氣血通暢，增強其防御能力，使創面膿液滲出增多，載毒外出，達到創面生長的目的。同理， “箍圍療法”“溻漬療法”等均是使藥物作用于肌體后，有效成分經局部吸收，起到清熱消腫、散瘀定痛、溫經化痰等治療效應[13]。

3 改善愈合微環境，促進創面愈合

1962年英國動物學家Winter發現濕性環境明顯促進創面愈合，成為現代創面愈合理論的基本指導思想和原則?！锻饪茊⑿分刑岢龅撵心撋》ㄖ攸c是“煨膿”,包括:(1)提膿、祛腐、拔毒，增加局部膿液的滲出，加快創面壞死組織的脫落與分解；(2)煨出的膿液可化生為氣血津液，有助于肌膚的生長?，F代醫學中把炎癥反應階段作為創傷愈合過程中必然經歷且獨立存在的階段，創面發生至愈合離不開炎癥反應的參與，是否愈合與炎癥反應的發生及強度密切相關，兩者之間的描述和理解是一致的。從本質上講，“濕性愈合”與“煨膿生肌”理論均強調創面的生長需要適當的濕性環境，均認為通過調整創面愈合微環境，可以促進創面損傷組織修復和再生，促進愈合。大量的研究證實現代西醫和中醫均是通過調控炎性介質和細胞因子合成和分泌, 調控炎性和修復細胞增殖和趨化, 調控創面肉芽生長, 改善創面血供和微循環, 調控膠原等修復基質合成及代謝, 改善創面營養等措施，整體改善創面愈合微環境，進而促進創面愈合[14-21]。創面治療的中西醫結合基本思路就是基于改善創面愈合微環境這一基本原則，根據中西醫創面愈合基本理論，在創面愈合不同階段，將中西醫技術加以組合，充分發揮各自的優勢，進而達到最佳的治療創面的效果。組織再生材料近年來在創面治療中得到了廣泛應用，新型敷料以及智能敷料的發展就是明顯的例證。創面修復、組織再生都受到創面微環境的影響。如何將新型材料與創面治療中藥相結合，進而對中藥劑型(膏劑、散劑)加以改進，從而更加有效地發揮其多靶點、多環節、多層次的綜合調控作用，可能是未來中醫藥創面治療加速發展的一條捷徑[22]。