全程健康教育模式對維持性血液透析患者液體攝入依從性、并發癥及護理滿意度的影響

徐仁艷，張淵（通信作者），杜愛燕，李另另

南京醫科大學附屬無錫市人民醫院 （江蘇無錫 214023）

維持性血液透析（maintained hemodialysis, MHD）是終末期腎臟疾病（end-stage renal disease, ESRD）患者的主要替代療法[1]，可以幫助患者有效維持生命。隨著血液凈化技術的不斷發展，絕大多數ESRD患者的生命得到了延長，但仍有較高的病死率。據統計，我國血液透析患者年病死率為25%，主要原因是心腦血管疾病[2]。MHD患者透析間期體重增加（interdialytic weight gain, IDWG）超過允許范圍，會引起透析相關性低血壓、容量性高血壓、充血性心力衰竭、肌肉痙攣等并發癥，影響患者的血液透析療效[3],增加病死率[4]。健康教育作為MHD患者液體控制的一項重要手段，增加患者相關知識，提高其飲食依從性，可明顯降低患者透析間期體重增加，從而減少并發癥的發生。但短時、片面的健康教育，對患者液體控制效果不佳。本研究探討實施全程健康教育模式對MHD患者液體攝入依從性、并發癥及護理滿意度的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年4-6月我院血液透析中心的MHD患者92例作為研究對象，根據患者治療區域分為觀察組和對照組，每組46例，兩組治療區域無交叉。觀察組男28例，女18 例； 年 齡38～84歲，平 均（54.94±13.34）歲；透 析 齡2.8～ 12.2年， 平 均（6.37±3.80） 年； 干 體重（57.29±11.505）kg。對照組男23例，女23例；年齡29～80歲，平均（54.07±12.91）歲；透析齡1.9～20.3年，平均（6.87±1.71）年；干體重（56.63±10.82）kg。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標準：年齡≥18歲，具有小學及以上文化程度，能進行口頭和書面交流并自愿接受健康教育；接受MHD治療≥3個月，透析頻率3次/周，透析時間4 h/次。排除標準：其他原因造成的低血壓、高血壓、肌肉痙攣、充血性心力衰竭；嚴重心、肺、肝等功能障礙；惡性腫瘤；生活無法自理。

1.2 方法

兩組定期進行血液透析治療，對照組采用傳統健康教育模式，即無時間限制、隨機回答患者[5]。觀察組在對照組基礎上進行一對一的全程健康教育，每位護士固定負責5～6例患者，發放宣傳單，應用網絡平臺進行健康教育（責任護士把所分管的患者拉入腎友微信群），護士參與醫師查房，具體方法如下。

1.2.1 建立健康教育小組

由血液凈化中心主任、腎內科醫師、護士長和8名經驗豐富且溝通能力強的專科護士組成。科主任統籌管理和協調關系；醫師準確評估干體重和指導治療；護士長分配、指導教育事務；專科護士具體指導患者液體攝入的重要性、標準及方法，監測體重增長情況。舉辦血液凈化專科護士培訓班，派遣專科護士進修學習，邀請專家來院指導，重視教育實施者的培養。有研究顯示，對血透護士進行專科內容的深入培訓，可促進其專科能力全面系統提高[6]。

1.2.2 制定健康教育路徑

我中心根據多年來對ESRD患者的護理，并查閱相關資料，針對患者對液體控制相關知識的知曉率及對液體控制的重視程度等，制定相應的全程健康教育路徑，編制教育資料。具體內容包括：（1）向患者自我介紹，安撫患者心理，使其獲得安全感、信任感，能積極配合治療；（2）介紹血液透析的基本原理；（3）講解干體重的含義、定期評估干體重及其需要調整的重要性；（4）指導患者正確測量體重的方法；（5）指導患者合理飲食，限制鈉鹽攝入，告知其液體攝入的標準，即液體入量為前一天尿量+500 ml，控制IDWG；（6）講解透析間期液體增加過多的危害及并發癥；（7）指導緩解口渴的技巧及方法；（8）指導患者合理服藥，控制血壓；（9）指導患者合理休息與運動。在患者開始規律透析后，充分評估患者，應用健康教育路徑表，進行有計劃、連續、動態的健康教育，有效地增加患者對液體控制的知曉率，提高患者的護理滿意度。

1.2.3 健康教育路徑的實施

教育時間根據患者是否透析，分透析時和透析間期教育。透析時對患者進行系統化、個性化教育。患者固定到責任護士后，在第一次透析時，由責任護士發放健康教育路徑表并向患者具體講解其特點及流程，以便獲得患者的理解和支持。為更好地了解并記錄患者健康教育情況，把路徑表放入患者病歷。責任護士運用專科知識對患者及家屬進行一對一、有計劃的健康教育，并對已實施的健康教育內容，做好標記和簽名，30 d為1個周期，多次教育。結合患者的自身情況，責任護士對每位患者液體控制過程中的問題進行針對性指導，發放透析知識手冊及食物成分換算表，供患者及照顧者隨時查閱。透析間期，責任護士通過微信群每周將液體攝入的知識、飲食注意事項以語音、小視頻以及圖片等方式上傳，供患者學習交流及相互討論。護士長定期評價，并將檢查結果反饋給責任護士進行整改，直至患者完全掌握。

1.3 臨床評價

（1）比較兩組液體攝入依從性，采用IDWG/干體重比值：測量、記錄兩組干預前一周3次IDWG的平均值及健康教育3個月后一周3次IDWG的平均值，計算透析間期周平均體重增加相對值（IDWG/干體重）,其中周平均體重增加值是指周透析平均超濾量,干體重指身體內無多余水分潴留也不缺水時的理想體重[7]。在此體重時，患者感覺舒適，無其他不適感[8]。此為患者液體攝入依從性的客觀評價指標，兼顧液體攝入量和患者營養改善或胃腸疾病導致的干體重增加或減輕的情況，更準確地反映攝入液體量的變化[9]。評價標準：IDWG/干體重＜3%為依從性良好；IDWG/干體重3%～5%為依從性一般；IDWG/干體重＞5%為依從性差[10]。也有學者認為此值應控制在4%及以下, ＞4%為液體攝入依從性不好, ≤4% 為液體攝入依從性好[11-12]。但大部分學者將該值≥5%認定為不依從的界限。（2）比較兩組透析期間透析相關并發癥發生率，包括低血壓、容量性高血壓、充血性心力衰竭和肌肉痙攣。（3）患者滿意情況評價：根據醫院自制的護理滿意度調查表，對護士的服務態度、服務內容、服務質量、護理工作的質量及基礎護理質量評分，采用百分制，由患者評分，分為滿意（＞80分）、較滿意（60～80分）、不滿意（＜60分）3個等級。護理滿意度=（滿意例數+較滿意例數）/總例數×100%。

1.4 統計學處理

2 結果

2.1 兩組液體攝入依從性比較

健康教育前，兩組液體攝入依從性比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。健康教育后，觀察組依從性優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組液體攝入依從性比較[例（%）]

2.2 兩組健康教育期間透析相關并發癥比較

觀察組各并發癥發生率均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組健康教育期間透析相關并發癥比較[例（%）]

2.3 兩組護理滿意度比較

觀察組滿意40例，較滿意6例，不滿意0例，護理滿意度為100.00%。對照組滿意12例，較滿意25例，不滿意9例，護理滿意度為80.43%。兩組比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。

3 討論

MHD患者絕大多數都是門診患者且治療周期較長，透析間期不需住院，居家時間較長，缺乏有效監督和管理。王玉[13]的研究表明，隨著透析時間的延長，多數患者的依從性逐漸降低，自我約束能力下降。控制透析間期體質量的增加是提高患者液體攝入依從性的核心[14]。有相當一部分MHD患者將控制液體攝入視為治療中最艱難的部分，因為液體攝入限制與患者的生活方式及飲食習慣有很大的沖突，改變個體不良健康行為，尤其是飲食習慣通常是十分困難的；同時控制MHD患者液體攝入也是護理工作中亟需解決的主要問題，因為透析間期體重增加過多，易引起容量性高血壓、心力衰竭或透析時因超濾過多導致低血壓、肌肉痙攣等并發癥，增加了患者病死率。護士應加強對患者液體控制相關知識的宣教，使患者了解不依從治療可能帶來的嚴重后果，增加MHD患者對液體攝入控制的重視程度，進而提高患者的治療依從性[15]。雖然醫護人員針對控制液體攝入進行了為時不少的健康教育，但這些健康教育大多流于形式，只進行簡單的指導，不夠系統、全面，缺乏連續性，未能達到其應有的效果[5]，且患者行為改變常出現反復。通過全程健康教育，對血液透析患者實施全方位、全天候的管理，健康教育從院內延伸到院外，將MHD患者始終納入醫護人員的視野，而不只是滿足于患者每周3次、每次4 h在血液凈化中心所進行的“短時管理”。多次反復教育，確保患者真正的掌握，同時在健康教育過程中，以患者為中心，充分考慮患者的想法，可以進一步拉近與患者的距離，充分調動患者配合護理治療的積極性，不斷提高患者的依從性[16]。本研究結果顯示，全程健康教育模式能明顯控制MHD患者透析間期的體重增長，顯著降低低血壓、容量性高血壓、心力衰竭和肌肉痙攣等并發癥的發生率。

綜上所述，全程健康教育模式能夠使MHD患者更好地獲取健康知識，養成良好的生活習慣及科學的飲食習慣，有效控制透析間期的體重增長，從而提高患者液體攝入的依從性，減少相關并發癥，提高患者生命質量。同時，全程健康教育模式可使護理人員充分認識到自身職責，不斷提高自身業務水平，為患者提供更優質的護理服務，使護患關系更和諧，從而不斷提高患者的護理滿意度。