微創經皮腎鏡取石術治療泌尿系結石患者的臨床療效

劉津念，殷永健，盛夏，陳天

重慶市巴南區第二人民醫院泌尿外科 （重慶 400054）

泌尿系結石在臨床上比較常見，可發生于腎臟、輸尿管、膀胱、尿道等各個部位，其中，輸尿管結石發病率最高。患者主要表現為血尿、疼痛等癥狀，且嚴重程度與結石位置、大小、活動度等因素有關，部分患者可能伴有感染、損傷、梗阻等[1]。微創經皮腎鏡取石術（PCNL）是治療泌尿系結石的常用手段，隨著PCNL 技術日趨成熟，形式也更加多樣，治療效果也有所提升[2]。本研究探討PCNL治療泌尿系結石患者的臨床療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月至2018年1月我院收治的泌尿系結石患者92例，采取隨機數字表法分為對照組和試驗組，各46例。試驗組男32例，女14例；年齡33～65歲，平均（54.92±4.59）歲；結石位置均為上段輸尿管，左側16例，右側30例；結石大小 9～22 mm，平均（14.94±5.08）mm。對照組男31例，女15例；年齡34～66歲，平均（54.98±4.67）歲；結石位置均為上段輸尿管，左側17例，右側29例；結石大小8～22 mm，平均（14.48±4.98）mm。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。所有患者均已確診，符合泌尿系結石相關診斷標準。

1.2 方法

所有患者均進行連續硬膜外麻醉，取健側臥位。（1）對照組給予腹腔鏡輸尿管切開取石術治療，對患者進行氣管插管全身麻醉，取側臥位，于患側腋中線適當位置做手術切口，切開皮膚與皮下組織，同時，分別于腋后線、腋前線、平面水平等適當位置做3個小切口，置入腹腔鏡，建立氣腹，游離輸尿管，取出結石，留置輸尿管支架管，縫合輸尿管切口，術畢。（2）試驗組給予微創PCNL治療，具體方法如下：取截石位，插入5 F輸尿管導管，進行人工腎積水；隨后調整為俯臥位，腰側向患側彎曲，暴露肩胛下角線、腋中線，進行超聲檢查，確定穿刺位置；待穿刺針進入后，拔出針芯，待有尿液流出后，置入斑馬導絲，退出針鞘；使用擴張器建立經皮腎通道，插入輸尿管鏡，確定結石位置，行彈道碎石術碎石并取出。術后兩組均給予常規消炎、利尿、抗感染等對癥治療。

1.3 觀察指標

比較兩組結石清除率、手術時間、術后住院時間、術中及術后出血量。

1.4 統計學處理

2 結果

術后3 d，兩組均給予B超檢查，結果顯示兩組結石清除率均為100%。試驗組患者的手術時間、術后住院時間明顯短于對照組，術中及術后出血量少于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組手術時間、出血量、住院時間比較（±s）

表1 兩組手術時間、出血量、住院時間比較（±s）

術后住院時間（d）對照組 46 88.15±4.45 174.53±10.28 9.16±1.44試驗組 46 56.62±5.67 95.36±11.40 4.52±1.38 t 29.669 34.980 15.778 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05組別 例數 手術時間（min）術中及術后出血量（ml）

3 討論

泌尿系結石的發生機制尚未明確，一般認為與感染、代謝等因素有關。泌尿系結石患者主要表現為腰痛、腹部疼痛、血尿、膿尿等癥狀，部分出現結石梗阻患者可能引發腎功能不全、腎積水、胃腸道癥狀等[3]。體積較小的結石能夠在尿路內自由活動，容易造成尿路黏膜損傷，引起腎絞痛、出血等；體積較大的結石會對尿路黏膜產生壓迫，可引起組織潰瘍、上皮脫落，嚴重可出現癌變；輸尿管結石、腎結石常停留在腎盂輸尿管連接處等泌尿系統狹窄處，容易引起尿路梗阻、腎積水，長期梗阻可引起腎功能喪失，甚至出現尿毒癥；泌尿系結石患者極易發生尿路感染，不僅會加重病情，還可能危及患者生命。由此可見，泌尿系結石危害較大，應引起足夠重視，一旦發現，應立即積極治療。

微創PCNL是近年來治療泌尿系結石的常用手段，由于手術時間短、術中出血量少、術后恢復快，取得了良好的臨床效果。同時，作為一種微創治療，明顯降低了腎臟穿孔、撕裂、出血等并發癥風險，安全性較高。在進行微創PCNL治療時，只需做8～10 mm的手術切口，使穿刺針進入腎臟，隨后建立取石通道，放置腎鏡，并采取鈥激光碎石術、超聲彈道碎石術等方式碎石，取出結石[4]。整個過程對患者造成的損傷非常小，極大減輕了患者的痛苦。研究發現，微創PCNL取石率達到 99%，患者術后第2天即可下床活動，術后恢復較快，殘留結石率較低；有學者將PCNL稱為打洞取石，指該治療不需要開刀即可達到取石目的[5]。

傳統的開刀取石術需要剖開腎盂、腎實質，手術切口一般為10～20 cm。與開放性手術相比，微創PCNL的優勢主要體現在以下幾點：（1）能夠一次性擊碎結石并取出；（2）能夠在直視下碎石；（3）操作過程可分期進行，也可以隨時開始和停止；（4）適用于輸尿管上段結石、腎臟鑄型結石、腎盂內超過 2 cm的結石等[6]。本研究結果顯示，兩組結石清除率均為100%。試驗組手術時間、術后住院時間明顯短于對照組，術中及術后出血量少于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。提示微創PCNL與腹腔鏡輸尿管切開取石術均能夠達到良好的取石目的，且微創PCNL能夠明顯縮短手術時間，減少出血量，促進患者術后康復，具有顯著優勢。微創PCNL在開展中也存在較多爭議，從手術體位上看，俯臥位是 PCNL 的經典體位，但該體位會導致患者胸部受壓，可能影響其呼吸、循環功能，且穿刺時容易損傷結腸。本研究主要采取俯臥位進行治療，能夠增加患者術中舒適度，減少對其心肺功能的影響，且不會影響手術時間及結石清除率。在穿刺點選擇上，一般上、中、下極的穿刺點均可采用，應根據結石大小、分布等情況確定，過高的穿刺點可能損傷胸膜甚至肺。為確保穿刺安全，在第11肋間穿刺時，應嚴格控制造瘺管留置時間。進行下極穿刺時，應預防導絲脫出，避免過于偏向腹側穿刺損傷結腸。

綜上所述，微創PCNL治療泌尿系結石患者療效確切，具有顯著的微創優勢，能夠明顯縮短手術時間，減少出血量，促進患者術后康復。