連續性靜脈-靜脈血液濾過在膿毒血癥急性腎衰竭合并脂肪肝患者中的應用及對腎功能的影響

鄒貽武，莫代偉

來鳳縣人民醫院重癥醫學科 （湖北來鳳 445700）

膿毒血癥是由于機體感染病毒、細菌、真菌等引起的一種全身反應[1]。連續性腎臟替代療法（continuous renal replacement therapy,CRRT）是膿毒血癥急性腎衰竭合并脂肪肝患者常用的治療方法，該方法能清除血液中的炎癥介質及代謝廢物，從而提高臨床療效，但是不同的血液靜脈濾過方法臨床療效存在較大爭議。本研究探討連續性靜脈-靜脈血液濾過（continuous veno-venous hemofiltration,CVVH）在膿毒血癥急性腎衰竭合并脂肪肝患者中的應用及對腎功能的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2015年1月至2017年3月收治的膿毒血癥急性腎衰竭合并脂肪肝患者60例作為研究對象，隨機分為對照組和試驗組，各30例。對照組男21例，女9例；年齡24～76歲，平均（56.3±6.6）歲；病程1～5年，平均（2.5±1.1）年。試驗組男20例，女10例；年齡25～78歲，平均（56.7±6.9）歲；病程1～6年，平均（2.6±1.2）年。兩組性別、年齡、病程等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標準[2]：（1）符合2011年國際膿毒血癥會議制定的關于膿毒血癥臨床診斷標準；（2）符合2005年急性腎損傷聯盟制定的急性腎損傷臨床診斷標準；（3）經超聲檢查、生化指標檢查確診為脂肪肝。排除標準：（1）不符合納入標準患者；（2）合并有影響效應指標觀測、判斷其他生理或病理患者；（3）合并免疫風濕病、惡性腫瘤及嚴重自身免疫性疾病患者。

1.2 方法

兩組入院后完善相關檢查，結合檢查結果、臨床表現等制定相應的治療方案。根據患者臨床表現給予利尿、調節機體免疫、抗感染等對癥支持治療。對照組采用連續性靜脈-靜脈血液透析濾過（continuous venovenous hemodiafiltration, CVVHDF）治療：經右頸靜脈或股靜脈留置三腔導管，利用Multifiltrate型床旁血液凈化系統，利用血液濾過置換基礎液（不含碳酸氫鈉及乳酸）進行治療，根據每一位患者情況設置相關參數：血流速度180～200 ml/h，透析液1000 ml/h，后稀釋1000 ml/h，治療過程中給予肝素抗凝，維持活化部分凝血活酶時間（activated partial thromboplastin time, APTT）為正常值的2倍。

試驗組采用CVVH治療方法：經右頸靜脈或股靜脈留置三腔導管，利用Multifiltrate型床旁血液凈化系統，置換液采用血液濾過置換基礎液（成都青山利康藥業有限公司，4000 ml/h，不含碳酸氫鈉及乳酸）。治療時設置相關參數：血流速度180～200 ml/h，前稀釋1000 ml/h，后稀釋1000 ml/h，治療過程中給予肝素抗凝，維持APTT為正常值的2倍。治療過程中密切觀察患者生命體征，根據患者恢復情況及時調整治療參數。

1.3 觀察指標

（1）住院相關指標比較。觀察兩組住院時間、治療時間、通氣時間及CRRT治療時間情況。（2）腎功能。兩組治療前、后次日早晨空腹抽取5 ml靜脈血，10 min離心，速度為3000 r/min，采用酶聯免疫吸附試驗檢測兩組治療前后腎功能水平，包括：尿素（urea, UR）、血尿素氮（blood urea nitrogen, BUN）、 血 肌 酐（serum creatinine, Cr）、 內生肌酐清除率（creatinine clearance rate, CCR）及尿量等。（3）病死率，兩組治療后進行6個月隨訪，觀察兩組治療后1、3、6個月病死率情況。

1.4 統計學處理

2 結果

2.1 兩組住院時間、治療時間、通氣時間及CRRT治療時間比較

兩組治療時間、通氣時間及CRRT治療時間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；試驗組住院時間短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組住院時間、治療時間、通氣時間及CRRT治療時間比較（±s）

表1 兩組住院時間、治療時間、通氣時間及CRRT治療時間比較（±s）

注：與對照組比較，aP＜0.05

組別 例數 住院時間（d）CRRT治療時間（h）試驗組 30 14.36±4.36a 28.31±7.42 14.39±4.36 5.12±3.25對照組 30 18.09±5.35 29.38±7.51 15.80±4.36 5.33±3.31治療時間（h）通氣時間（h）

2.2 兩組腎功能比較

治療前，兩組腎功能指標UR、BUN、Cr、CCR及尿量比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后，試驗組UR、BUN、Cr低于對照組（P＜0.05），CCR及尿量高于對照組（P＜0.05），差異有統計學意義，見表2。

表2 兩組腎功能比較（±s）

表2 兩組腎功能比較（±s）

注：與同組治療前比較，aP＜0.05；與對照組治療后比較，bP＜0.05

尿量（ml/d）試驗組 30治療前 832.9±139.5 35.1±7.0 1198.3±344.8 10.8±3.7 148.5±95.8治療后 325.1±80.9ab7.0±3.7ab 146.4±80.9ab37.5±11.6ab1486.4±521.3ab對照組 30治療前 830.2±138.3 34.8±6.7 1189.5±356.3 11.4±3.7 144.2±88.9治療后 403.4±148.6a 14.9±5.3a 357.4±154.6a 26.8±8.1a 1085.3±470.5a組別 例數 UR（mmol/L）BUN（mmol/L）Cr（mmol/L）CCR（ml/min）

2.3 兩組治療后1、3、6個月病死率比較

試驗組治療后1、3、6個月病死率低于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組治療后1、3、6個月病死率比較[例（%）]

3 討論

膿毒血癥是臨床上常見的疾病，患者發病后常伴有全身炎癥反應，疾病發病相對隱匿，發病早期臨床缺乏特異性，疾病發展迅猛，難以逆轉，臨床病死率達到9%～31%[3]。臨床上對于膿毒血癥急性腎衰竭合并脂肪肝患者以CRRT治療為主，該方法能清除機體內的炎癥介質，改善患者生命質量[4]。本研究中，兩組治療時間、通氣時間及CRRT治療時間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；試驗組住院時間短于對照組（P＜0.05）。表明CRRT在膿毒血癥急性腎衰竭合并脂肪肝患者的臨床治療中，能縮短住院時間，提高治療效果。連續腎臟替代療法主要由三種模式，即：CVVH、CVVHDF、靜脈血液透析(continuous venovenous hemodialysis,CVVHD)，我國多以CVVH模式為主[5]，該方法能有效地清除大分子溶質，控制炎癥反應，及時清除體內大分子毒素，從而糾正體內微環境，能有效改善患者腎功能。本研究中，兩組治療前腎功能指標UR、BUN、Cr、CCR及尿量比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；試驗組治療后UR、BUN、Cr低于對照組（P＜0.05），CCR及尿量高于對照組（P＜0.05）。表明CRRT治療膿毒血癥急性腎衰竭合并脂肪肝患者能改善腎臟功能，促進早期恢復。CVVH與CVVHDF模式均為CRRT，不同模式下均可以借助濾器發揮吸附及濾過等多重作用[6]，可以部分清除內毒素及其他炎癥介質，組織炎癥級聯反應的發生率，從而控制患者病情。而CVVH能更好地穩定血流動力學，恢復機體酸堿平衡，對大分子具有明顯的清除優勢，可進一步提高臨床治療效果，降低臨床病死率。在本研究中，試驗組治療后1、3、6個月病死率低于對照組（P＜0.05）。患者選擇CRRT治療時應完善治療前相關檢查，了解患者疾病嚴重程度，根據患者情況選擇相對的治療方案，且選擇治療方案時還需要綜合考慮患者的經濟實力，密切觀察患者病情變化情況，并根據患者恢復情況調整參數，使治療更有針對性，從而提高臨床治療效果，更好地控制患者病情，改善患者生命質量。

綜上所述，與CVVHDF治療相比，膿毒血癥急性腎衰竭合并脂肪肝患者利用CVVH治療能清除大分子毒素，改善患者腎功能，具有較高的臨床應用價值。