我國慢性病社區健康管理現狀研究*

張 敏，肖 月，袁 靜，李 暄△

1.成都醫學院 人文信息管理學院(成都 610500);2.國家衛健委衛生發展研究中心(北京 100191)；3.成都市第三人民醫院(成都 610031)

世界衛生組織(WHO)指出，對慢性非傳染性疾病(簡稱慢性病)患者進行有效的健康管理，早期發現并消除慢性疾病相關的致病危險因素，及時評估患者的健康狀況，并提供有針對性的健康指導，可促使慢性病患者提高健康意識，從而達到預防慢性病發生、發展的目的[1]。可降低相關醫療費用、改善人群健康水平和提高人群生活質量。慢性病社區健康管理是WHO公認的控制慢性病的有效措施，也是我國基本公共衛生服務的主要內容[2]。本研究基于健康需要、有效性、經濟性、體系適應性和社會影響5個維度，對我國慢性病社區健康管理現狀進行研究，為促進基本公共衛生服務質量提升提供參考。

1 對象與方法

應用文獻研究法，以關鍵詞“慢性非傳染性疾病”或“慢性病”和“健康管理”或“管理”和“社區”或“基層”為主要檢索詞在中文期刊全文數據庫(CNKI)、中國生物醫學文獻數據庫(CBM)和萬方數據庫進行文獻檢索，檢索時間為2014年1月至2019年1月。

本研究共查詢到407篇有效文獻(排除了會議文獻和新聞報道)，按期刊影響因子對該407篇文獻進行排序，依據“健康需要、有效性、經濟性、體系適應性和社會影響”等維度進行分類，并通過內容分析法對我國慢性病社區健康管理現狀進行分析。

2 結果

2.1 健康需要維度

隨著我國人口老齡化的加劇，慢性病發病人數快速上升，慢性病導致的死亡人數已占我國總死亡人數的85%，其疾病負擔已占我國總疾病負擔的70%[3]。慢性病不僅損害身心健康、降低勞動力，且增加疾病經濟負擔，最終影響經濟社會的可持續發展[4]。慢性病社區健康管理以社區衛生服務機構為承載單位，通過為健康人群和慢性病患者提供全面、連續的健康管理，以達到促進健康、延緩慢性病發展進程、減少并發癥、降低傷殘率、延長壽命、降低醫藥費用和提高生活質量為目的的一種科學的健康管理模式。我國慢性病社區健康管理主要面向轄區內患有慢性病的常住居民，重點管理轄區內35歲及以上常住居民中原發性高血壓患者和Ⅱ型糖尿病患者[5]。

2.2 有效性維度

2.2.1 慢性病社區健康管理內容及模式 慢性病社區健康管理的主要內容包括“篩查、隨訪評估、分類干預和健康體檢”[5]。傳統健康管理模式(分級式管理模式、契約式管理模式、自我管理模式等)促進了慢性病患者健康管理的效果。近年，許多創新性管理模式層出不窮，豐富著慢性病患者健康管理的實踐。可供借鑒的創新性管理模式有“互聯網+”慢性病管理模式、分級管理模式、全科團隊管理模式、4CH8模式、知己健康管理模式、綜合慢性病管理模式(RIMM模式)、慢性病整合服務模式、“醫療機構-社區-患者-志愿者”多位一體的慢性病綜合健康管理服務模式等。

2.2.2 慢性病社區健康管理有效性評價指標 “高血壓/Ⅱ型糖尿病患者健康管理率、高血壓/Ⅱ型糖尿病患者規范管理率、管理人群血壓/血糖控制率”等指標為慢性病社區健康管理的有效性評價指標[5]。

2.2.3 我國慢性病社區健康管理有效性 政府對社區衛生工作的重視，基層工作人員多年的努力，加之群眾日益提升的參與度，使我國慢性病社區健康管理取得了階段性成績，該項工作在全國普遍展開，各項評價指標也有所改善。東部浙江(桐廬縣)為例[6]，全科醫師簽約服務(高血壓簽約率72%，糖尿病患者簽約率71%)前后，指標明顯改善，高血壓/Ⅱ型糖尿病患者規范管理率分別達90%和92%(2016年)。中部唐山樂亭縣血壓和血糖達標率及規范服藥率較建檔時提升顯著(2015年)[7]；黑龍江省高血壓患者隨訪比例65.42%，糖尿病患者隨訪比例62.99%，免費血糖檢測比例66.44%(2017年)[8]；西部新疆烏魯木齊2008～2015年，門診患者高血壓篩查率、登記率和管理率超50%，糖尿病患者登記率有上升趨勢，管理率和規范管理率超過60%[9]；四川成都各項指標均逐年上升，高血壓管理效果優于Ⅱ型糖尿病(2018年)[10]。與此同時，創新性慢性病疾病健康管理模式百家爭鳴。實踐證明：1)互聯網+慢病管理模式有利于提高慢性病管理質量、降低成本、提升管理幅度[11]；2)RIMM模式下，各級組織協同性增強，電子信息系統保證了患者的有序管理，將居委會和街道辦資源引入慢病管理，均起到積極作用[12]；3)社區責任醫生團隊服務模式有效改善高血壓患者的管理效果[13]；4)全科團隊顯著提升糖尿病健康管理效果[14]；5)4CH8模式結合全科醫生責任制和雙向轉診等制度，應用于糖尿病患者管理，效果顯著[15]；6)知己健康管理模式的實施，降低了醫療費用，緩解了看病難、看病貴的問題[16]；7)實行自我管理的網絡干預后，患者的知識、技能、健康行為和血壓水平均得到改善[17]。

我國慢性病社區健康管理任重而道遠。北京、廣東、湖北、吉林、云南、新疆6省市(2011～2014年)的一項調研[18]顯示，雖然高血壓管理率趨于穩定且略上升，但管理率的提升是由檢出率增加造成。Ⅱ型糖尿病相關指標增長較快，但總體水平較低(<40%)；在遼寧盤錦，重點人群防治需求未得到滿足，不能及時發現和管理高危人群和患者，基層機構慢性病防治效率低下(2016年)[19]；在寧夏，雖然慢性病患者健康管理效果轉好，但不明顯，各項指標均較低[20]；在貴州遵義，雖然慢性病患者對隨訪評估和體檢等服務的利用較好，但對分類干預的利用較差[21]；在四川瀘州，高血壓/Ⅱ型糖尿病患者健康管理率分別為55.0%和36.7%[22]；此外，在一些經濟欠發達地區，由于外出務工人員增多，慢性病社區健康管理工作存在一定困難[23]。

2.3 經濟性維度

2.3.1 慢性病社區健康管理成本 我國慢性病社區健康管理成本占比較高。研究[24]表明，在13個已開展基本公共衛生服務項目中，高血壓患者社區健康管理成本最大，占總成本的23.9%(2010年)；廣東深圳各項目成本中，慢病管理成本比重排第3(18.72%)(2017年)[25]。多數研究發現，在成本構成中，人力成本占比最大，尤其是一些偏遠地區和人口流出較多地區。

2.3.2 慢性病社區健康管理成本效果 在我國，慢性病社區健康管理成本效果多有待改進。寧夏的高血壓管理成本效果逐年上升，Ⅱ型糖尿病管理成本效果先下降后升高，成本效果不理想(2015年)[20]；新疆石河子社區高血壓和糖尿病健康管理中，不同管理水平的標準成本均高于實際成本，存在財政缺口(2012年)[26]。研究提示，創新性或規范化的健康管理模式有利于成本效果的改善。廣東廣州嘗試的“社區綜合防治模式”可有效降低高血壓成本-效果比[27]；湖北實施慢性病患者規范化健康管理后，成本效果有所改善(2018年)[28]。

2.4 體系適應性維度

慢性病健康管理人員的專業素質直接關系到健康管理的服務能力，進而最終決定慢性病患者的健康管理工作成效。

2.4.1 基層人力資源配置數量 我國各地逐漸加大人力資源配置力度，但仍存在基層人才缺乏問題，中西部地區尤為嚴重。上海一項研究[29]表明，嘉定社區平均每千名高血壓患者配備的慢性病健康管理人員數為2.04名，每千名糖尿病患者配備的慢性病防治人員數為6.46名(2015年)；北京朝陽雖引進人才渠道多樣，但仍存在人力資源不足的問題[30]；黑龍江慢性病健康管理在崗人員僅占機構在崗人員4.7%[31]；河南溫縣也面臨社區健康管理專業人才缺乏的窘境[32]。

2.4.2 基層人力資源能力 慢性病防控人員的學歷水平、醫學專業所占比例均有所提升，但整體素質仍有待提升。上海從事慢性病社區健康管理人員中本科以上學歷占29.33%，中級職稱占12%，工齡≥5年者占86.38%(2013年)[33]；黑龍江慢性病社區健康管理人員以大專(33.62%)及本科(42.79%)學歷為主，專業以臨床(35.37%)和公衛(31.22%)為主，工作年限<5年者占53.49%[31]；河南一項調查顯示，慢性病社區健康管理人員中，專職占72.4%，大專學歷為主(45.7%)，公衛專業占30.2%，副高級及以上職稱6.0%[34]；貴州遵義基層慢性病健康管理人員以護理專業和初級職稱為主[21]。

2.4.3 體系瓶頸 研究顯示，我國慢性病社區健康管理體系面臨以下發展瓶頸：1)經常性的、高層次的知識和技能培訓嚴重不足，成為慢性病社區健康管理工作的當務之急；2)隨著慢性病患者健康管理工作的進一步規范，日益增加的工作量和慢性病健康管理人員數量不足間的矛盾日益突出，現有人員配置不能完全滿足慢性病綜合防治的需要；3)慢性病精細化、個體化管理工作逐步開展對慢性病健康管理人員的能力提出了更高要求；4)慢性病社區健康管理的可持續性健康發展，需要不斷完善經費投入機制、人力資源激勵機制、規范化管理機制、困難群眾經濟補償機制等各項機制。

2.5 社會影響維度

2.5.1 患者滿意度 與其他基本公共衛生項目相比，慢性病患者健康管理的滿意度相對較高。以四川省成都市為例，二圈層某區慢病患者健康管理滿意度達85.33%(2013年)[35]，一圈層某區慢病患者滿意度60%～100%(2015年)[36]。多數患者對“醫護人員的服務態度”及“服務的方便程度”滿意度較高，而對“技術水平、機構環境、藥品供給”等方面的滿意度相對較低。

2.5.2 公平性 公平性表現出兩種現狀。1)不同地區間存在差異(城鄉差異、不同功能區)。北京、廣東、湖北、吉林、云南、新疆(2011～2014年)6省市高血壓健康管理基尼系數為0.438，Ⅱ型糖尿病管理基尼系數為0.496，地區差異明顯(不公平)，規范化水平屬一般公平[37]；山東(青島)農村慢性病患者健康管理好于城市(2013年)[38]；而在貴州(遵義)，城市居民對高血壓和糖尿病篩查的知曉率顯著高于農村居民[21]；重慶慢性病社區健康管理未達“均等化”，不同功能區的服務質量存在差異(2016年)[39]。2)不同特征居民的受益程度存在差異(文化程度、收入水平等)。在山東，文化水平低、低收入的慢性病患者對項目的受益程度高[38]；而在重慶，農村高收入患者較低收入患者對住院服務的利用率高[39]。

3 結論

慢性病社區健康管理是應對我國居民慢性病挑戰的一項至關重要的策略。我國慢性病社區健康管理效果明顯，但仍任重道遠。在多數地區，慢性病社區健康管理成本占14項基本公共衛生服務的成本比重較高，其中人力成本占比最大，成本效果有待提升；慢性病基層管理人員存在數量不足、培訓任務艱巨、能力亟待提升等挑戰，體系各項機制待完善；與其他基本公共衛生項目相比，慢性病社區健康管理的滿意度相對較高，但公平性有待進一步提升。應采取綜合措施(創新服務模式、完善管理機制、加大人力投入、提升服務能力等)，促進慢性病社區健康管理的效果、公平和效率。