張明銘

創傷性頸動脈海綿竇瘺(Traumatic carotid cavernous fistula，TCCF)是指位于海綿竇內的頸內動脈及其分支，因創傷破裂而與海綿竇交通形成直接瘺道，從而使動脈血直接進入海綿竇，造成一系列的循環功能障礙和神經功能障礙[1]。所以，TCCF一經診斷應該積極治療。

1 TCCF的臨床表現及影像學檢查

1.1病因學及發病機制 TCCF多見于中青年男性，多有頭面部創傷史。創傷造成顱底骨折或異物直接刺入顱內，直接刺破或骨折片移位撕裂頸內動脈海綿竇段從而形成瘺。依據解剖部位分析，TCCF多發生于中顱底骨折患者。還有小部分患者是創傷后頸內動脈海綿竇段形成假性動脈瘤，動脈瘤破裂從而形成瘺。

1.2臨床表現 TCCF主要臨床表現為搏動性突眼、顱內雜音、眼球活動障礙伴球結膜充血、水腫，部分嚴重患者伴有顱內出血、腦疝、難治性鼻衄及腦缺血癥狀等?？捎趧搨罅⒓椿驍敌r后出現，但也有相當一部分患者是數月后才出現。

1.3影像學檢查 TCCF的影像學檢查主要包括CT、MRI、CTA以及DSA。CT平掃對于創傷的診斷具有獨特優勢，能夠確定有無顱底、眶壁骨折。CT或MRI增強掃描則可見海綿竇擴大、迂曲，密度增高、擴張的引流靜脈。同時還可顯示眼外肌和眼球壁的增厚、模糊，眼眶球后軟組織腫脹，確定腦內有無腦挫裂傷、缺血和出血等DSA所不能顯示的間接征象表現。CTA和MRA則屬于腦血管檢查，能清晰地顯示顱內各級血管的關系情況，但對瘺口、細小血管的顯示不如數字減影腦血管造影(DSA)。

DSA目前被公認為是診斷TCCF的金標準。它可以提供瘺口的位置和大小、動脈代償情況以及相關靜脈引流情況。特別是隨著DSA相關軟件開發，可評估瘺口血流速度以及“盜血”程度等。研究者還可根據血流動力學特點分型。

1.4分型 TCCF分型歸納主要有兩種，一類是解剖分型，另一類是治療分型。解剖分型中，一種是根據Barrow的頸動脈海綿竇瘺分型，TCCF常為BarrowA型[2]。另一種是按照血流量分為高流量瘺和低流量瘺；TCCF屬于高流量瘺[3]。 治療分型中，一種是Parkinson分類標準：I型：頸內動脈(ICA)海綿竇段本身破裂，直接與海綿竇交通，此類大部分可首選球囊治愈；Ⅱ型：頸內動脈海綿竇段分支破裂形成的TCCF，主要采取聯合治療方式。另一種分類標準： I型：單純ICA供血；Ⅱ型：ICA頸外動脈均參與供血；Ⅲ型：雙側TCCF。同時又將每型分為a、b 2個亞型(向前、后、對側的靜脈引流；伴有向上引流的混合性引流)。I型通過ICA即可達到治愈；Ⅱ型需頸內、外動脈聯合治療或經靜脈入路；Ⅲ型需行雙側瘺口分別治療[4]。

2 TCCF的治療

TCCF治療目的是封閉瘺口，從而最大程度消除顱內雜音，防止腦出血或腦缺血，恢復神經系統功能[5]。由于其瘺口部位特殊，治療方式頗多，最佳的治療方式應既能可靠地閉塞瘺口，同時又能保持ICA的通暢。目前最主要的治療方式是血管內介入治療[6]。當然還有極少部分患者經非手術治療能自愈。

2.1非手術治療 僅3%～6%的TCCF病例經非手術治療能自愈，這類患者多為非直接型TCCF。對于一些癥狀較輕及低流量型TCCF，拒絕治療或不愿承擔手術風險的患者，可采用壓迫頸總動脈法。壓迫頸總動脈可降低ICA血壓及海綿竇壓，從而促進海綿竇內血栓形成，導致瘺自行消失。非手術治療TCCF最大的風險是視力損害，甚至會造成永久性失明，達到20%以上。

2.2血管內治療 治療目的是封閉瘺口，同時保持頸內動脈及其分支血流通暢。自1972年Serbinenko[7]首次使用可脫性球囊栓塞頸動脈海綿瘺成功以來，血管內介入治療已經成為TCCF的最主要治療方式。

2.2.1血管內治療的入路選擇 關于入路的選擇，絕大多數學者認可直接瘺的TCCF選擇動脈入路，間接瘺選擇靜脈入路，對于動脈特別狹窄、迂曲或多瘺口，且能通過靜脈到達的患者也可以選擇靜脈入路。靜脈入路的路徑更長，且可能需要多通道，對技術要求更高。但無論哪種入路方式，都需要術前詳細的影像學和血流動力學評估，達到封閉瘺口的目的。多數患者的治療采用一種入路即可以取得滿意的效果。

2.2.2不同治療材料的選擇 可脫性球囊：經動脈途徑可脫性球囊栓塞治療TCCF最經典，被公認為首選方法，其療效確切、創傷小、操作安全、費用低。但仍有8%～10%的復發[8]，其主要原因有：(1)瘺口較大，當球囊進入海綿竇內并閉塞瘺口后，竇內血栓形成前球囊移位；(2)球囊被顱底骨折片刺破；(3)球囊大小選擇不當。

彈簧圈：微彈簧圈具有良好的順應性，可以充分填塞瘺口附近的海綿竇腔，從而做到對海綿竇致密栓塞，降低復發率。且微彈簧圈相比球囊，可控性更好，對血管內膜損傷小。對于瘺口小、引流不復雜的病例，單純的微導管內彈簧圈栓塞即可治愈[9]。對于瘺口大、復雜的病例，彈簧圈多結合支架使用來治療TCCF。支架的選擇可以根據動脈走行、直徑等解剖特點和術者習慣來選擇，支架的種類和選擇不做贅述。彈簧圈致密填塞的并發癥主要是對海綿竇內神經壓迫影響有時可能是永久的。但隨著彈簧圈材料和技術的不斷更新，在處理TCCF中使用越來越廣泛。

覆膜支架：覆膜支架近年來作為血管重建技術的有效替代手段，臨床應用日趨增多。覆膜支架利用支架表面的膜直接覆蓋瘺口，阻斷異常的動靜脈交通，同時又能保持ICA的通暢，且沒有球囊和微彈簧圈引起的占位效應。其主要適用于：(1)TCCF合并假性動脈瘤，或是球囊栓塞后發生移位等形成假性動脈瘤者；(2)瘺口附近沒有重要分支的TCCF；(3)由于硬度高，順應性差，適用于ICA較平直段。但覆膜支架仍存在支架源性血栓事件、支架內漏、短期和長期ICA通暢性等問題[10]。

Onyx膠：由于Onyx膠具有較高的黏滯性、較快的聚合性、相對不粘管、良好的彌散性及可控性，臨床上主要結合彈簧圈治療TCCF，可選擇經靜脈或者動脈途徑，用Onyx膠徹底閉塞瘺口，同時保持ICA分支通暢。但在實際應用中，應嚴格掌握注射劑量及時間。技術上應注意：(1)微導管注膠及拔管時機；(2)密切注視Onyx的彌散方向，避免其進入ICA；(3)回撤注膠微導管的力度和手法；(4)是否需要球囊保護ICA[11]。

對于簡單的瘺口常常使用一種材料即可達到閉塞瘺口的目的，但是對于一些復雜的瘺口常常需要聯合應用多種材料，達到關閉瘺口和血管重建的雙重目的。

綜上，為使TCCF得到有效、最佳的治療效果，應根據TCCF瘺口大小、位置、數目及引流靜脈狀況等情況，選擇合適的入路及栓塞材料。近年來，隨著神經放射介入學的發展，血管內栓塞以其創傷小、方法簡便及療效可靠的優點，已成為治療TCCF的首選方法。