梁先春，李祖貴

脾臟是人體最大的淋巴器官，其質(zhì)地較脆，血運(yùn)豐富，是腹腔內(nèi)實(shí)質(zhì)臟器中最易受損的器官，占腹部閉合性損傷的20%～40%，其能引發(fā)腹腔內(nèi)大出血，甚至危及生命[1]。近年的臨床和基礎(chǔ)研究也證實(shí)，脾臟是非常重要的免疫器官之一，部分脾切除術(shù)后患者會(huì)并發(fā)兇險(xiǎn)性感染，嚴(yán)重者甚至死亡[2]。目前較一致的觀點(diǎn)認(rèn)為，創(chuàng)傷性脾破裂的治療中，以確保患者生命安全為前提，盡可能地保留脾臟及其功能。2006年1月—2015年12月陸軍軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院收治49例創(chuàng)傷所致脾破裂患者，對(duì)其診斷及治療效果進(jìn)行分析，并將結(jié)果報(bào)道如下。

臨床資料

1 一般資料

本組患者49例，男性35例，女性14例；年齡19～61歲，平均38.2歲。患者均有明確創(chuàng)傷及上腹疼痛病史，均為腹部閉合性損傷，就診時(shí)間為傷后35min～24h，平均5.5h。致傷原因：道路交通傷22例，高處墜落傷15例，鈍器擊打傷7例，刀刺傷5例。根據(jù)第六屆全國(guó)脾臟外科學(xué)術(shù)研討會(huì)上制定的《脾臟損傷程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)》分級(jí)：Ⅰ級(jí)31例，Ⅱ級(jí)15例，Ⅲ級(jí)3例。根據(jù)Kirkpatrick等提出的創(chuàng)傷指數(shù)評(píng)分分級(jí)均為中到重度傷(8～17分)。

2 診斷方法

創(chuàng)傷性脾破裂診斷依靠如下方法：(1)病史：明確的創(chuàng)傷史，受傷部位包括左胸、左季肋區(qū)、左中上腹部；(2)體征：左側(cè)胸背部、左中上腹部壓痛，脾區(qū)叩擊痛、腹膜炎體征；(3)診斷性穿刺：腹部穿刺抽出不凝血；(4)影像學(xué)檢查：包括彩超和CT，其中，彩超檢查明確者41例(83.67%)；CT檢查發(fā)現(xiàn)8例(16.33%)。

3 治療方法

非手術(shù)治療指征包括：(1)明確創(chuàng)傷史，單一受傷部位，病情簡(jiǎn)單，無合并其他臟器損傷；(2)生命體征及血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)：包括血壓、心率、呼吸、血氧飽和度等，或通過積極補(bǔ)液能保持穩(wěn)定；(3)腹腔內(nèi)無活動(dòng)性出血；(4)影像學(xué)檢查提示脾破裂為Ⅰ～Ⅲ級(jí)，且無繼續(xù)加重的可能；(5)經(jīng)24～48h的止血治療，病情未繼續(xù)加重；(6)無凝血功能障礙及病理性脾破裂；(7)對(duì)于Ⅰ～Ⅲ級(jí)損傷在觀察期間發(fā)現(xiàn)病情有進(jìn)一步進(jìn)展采取脾動(dòng)脈栓塞術(shù)；(8)18～59歲青、中年患者。

非手術(shù)治療方法：(1)積極進(jìn)行液體復(fù)蘇，必要時(shí)予以輸血等治療；(2)絕對(duì)禁食6h以上，持續(xù)胃腸減壓治療，在肛門排氣后可給以流質(zhì)食物；(3)常規(guī)抗生素靜脈滴注，預(yù)防感染；(4)及時(shí)監(jiān)測(cè)血紅蛋白、紅細(xì)胞沉降率、紅細(xì)胞壓積等指標(biāo)，動(dòng)態(tài)檢測(cè)血氧含量和心率血壓變化，必要時(shí)予以床旁B超輔助監(jiān)測(cè)腹腔情況；(5)絕對(duì)臥床2周，4周后可以下床輕微活動(dòng)，4個(gè)月內(nèi)避免高強(qiáng)度體力活動(dòng)；(6)若非手術(shù)治療過程中患者出現(xiàn)病情加重，活動(dòng)性出血，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)，則予以脾動(dòng)脈栓塞術(shù)或腹腔手術(shù)治療。

結(jié) 果

納入研究的患者均先行非手術(shù)治療，45例患者未發(fā)生再出血，治愈出院。4例患者在治療過程中出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)，活動(dòng)性再出血，中轉(zhuǎn)行手術(shù)治療。中轉(zhuǎn)手術(shù)治療病例中，1例為Ⅱ級(jí)損傷，劇烈活動(dòng)后出現(xiàn)遲發(fā)性脾破裂，且血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)，行脾動(dòng)脈栓塞治療，術(shù)后2周出院；3例為Ⅲ級(jí)損傷，經(jīng)非手術(shù)治療后，分別于傷后第2、4、7天出現(xiàn)活動(dòng)性出血致血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)，其中2例行選擇性脾動(dòng)脈栓塞止血處理后病情穩(wěn)定，1例經(jīng)選擇性脾動(dòng)脈栓塞治療血流動(dòng)力學(xué)仍表現(xiàn)不平穩(wěn)而行手術(shù)，術(shù)中證實(shí)為脾被膜下>50%血腫，脾表面積以及脾門處有不規(guī)則的裂傷。出現(xiàn)并發(fā)癥患者均給予對(duì)癥治療后治愈出院，未出現(xiàn)死亡病例。所有患者出院后于門診隨訪3～6個(gè)月，均未發(fā)生延遲性脾破裂及其他并發(fā)癥。

討 論

腹腔內(nèi)出血是創(chuàng)傷性脾破裂患者的主要威脅，及時(shí)進(jìn)行脾切除手術(shù)歷來被認(rèn)為是安全有效的治療措施。但對(duì)于無活動(dòng)性出血的脾破裂患者，非手術(shù)治療目前也被作為可供選擇的治療手段。除了避免手術(shù)所致創(chuàng)傷，非手術(shù)治療的最大益處是能夠有效保留脾臟功能，包括其完整的免疫功能及避免術(shù)后可能出現(xiàn)的兇險(xiǎn)性感染的威脅[3]。在治療過程中，不同的脾破裂患者可能出現(xiàn)不一致的臨床表現(xiàn)。而嚴(yán)重的脾破裂或治療過程中突發(fā)的活動(dòng)性出血可迅速出現(xiàn)失血性休克、器官衰竭，甚至死亡。所以，嚴(yán)格把握非手術(shù)和手術(shù)治療指征，準(zhǔn)確及時(shí)的診斷及判斷損傷程度，選擇正確的治療決策，對(duì)于提高患者的生存率，改善預(yù)后，減少并發(fā)癥起著至關(guān)重要的作用。

脾破裂的治療選擇在很大程度上依賴于其分級(jí)。國(guó)內(nèi)外對(duì)于分級(jí)有不同的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[1,4]，但對(duì)于術(shù)前患者，基本上均需參考彩超或CT檢查。所以，在充分掌握患者病史后，患者生命體征平穩(wěn)時(shí)，需及時(shí)完善彩超或CT檢查，以便了解其脾損傷程度及病情，進(jìn)而針對(duì)性的做出治療選擇。而在治療過程中，影像學(xué)的動(dòng)態(tài)檢測(cè)也是非常重要的。本項(xiàng)研究中發(fā)現(xiàn)，所有Ⅰ級(jí)和絕大多數(shù)的Ⅱ級(jí)(14例，93.33%)患者，均非手術(shù)治療成功，而3例Ⅲ級(jí)脾損傷均行選擇性脾動(dòng)脈栓塞治療處理，其中1例術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)仍不平穩(wěn)而中轉(zhuǎn)手術(shù)治療。雖然病例數(shù)較小，但與其它研究一致的結(jié)果是，非手術(shù)治療一般適用于脾損傷較輕、無空腔臟器損傷、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、生命體征平穩(wěn)的患者(Ⅰ和Ⅱ級(jí))[5-6]。隨著分級(jí)的增加，非手術(shù)治療的風(fēng)險(xiǎn)隨之加大，且中轉(zhuǎn)手術(shù)的概率增加。

在非手術(shù)治療的方式中，除了保守觀察、對(duì)癥處理及止血藥物應(yīng)用等辦法外，脾臟動(dòng)脈栓塞也是一個(gè)非常重要的選擇，尤其是在Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)的患者血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)，甚至可以作為首選辦法。脾動(dòng)脈栓塞可大大減少脾臟灌注，但胃短動(dòng)脈、胃左動(dòng)脈及胃網(wǎng)膜左動(dòng)脈的側(cè)枝循環(huán)仍能保留脾臟的血供，從而保留脾臟的功能[7]。選擇性脾臟動(dòng)脈造影時(shí)根據(jù)造影劑外溢陰影大小判斷損傷程度，根據(jù)損傷的程度和范圍可進(jìn)一步?jīng)Q定脾臟動(dòng)脈主干栓塞還是部分栓塞，脾臟動(dòng)脈主干栓塞止血更確切有效[7]。

脾的組織中有許多稱為"血竇"的結(jié)構(gòu)，平時(shí)一部分血液滯留在血竇中，當(dāng)人體失血時(shí)，血竇收縮，將這部分血液釋放到外周以補(bǔ)充血容量。并且，血竇的壁上附著大量巨噬細(xì)胞，可以吞噬衰老的紅細(xì)胞、病原體和異物。另外，脾臟還是機(jī)體最大的免疫器官，占全身淋巴組織總量的25%，含有大量的淋巴細(xì)胞和巨噬細(xì)胞，是機(jī)體細(xì)胞免疫和體液免疫的中心，通過多種機(jī)制發(fā)揮抗腫瘤作用。脾臟切除導(dǎo)致細(xì)胞免疫和體液免疫功能的紊亂，影響腫瘤的發(fā)生和發(fā)展。脾臟部分切除基本保存了脾臟上述功能，特別是對(duì)于未成年患者來說保存其功能尤其重要，但因?yàn)槭且环N手術(shù)處理的方式，所以本組未納入統(tǒng)計(jì)。

在非手術(shù)治療過程中，密切觀察病情及各項(xiàng)血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)是保證患者生命安全的關(guān)鍵。但在治療過程中，如果出現(xiàn)任何血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、患者病情加重、出血增加等情況，均應(yīng)毫不猶豫的采取手術(shù)治療。值得注意的一點(diǎn)是，雖然有的患者腹腔內(nèi)出血量較大，但由于受傷時(shí)間短，機(jī)體能夠代償，暫時(shí)未表現(xiàn)出血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)，但若影像學(xué)檢查提示脾臟重度損傷，或有活動(dòng)性出血征象，均不宜非手術(shù)治療，可能延誤最佳手術(shù)時(shí)機(jī)。

除了以上因素，年齡也是脾破裂患者治療選擇中需要考慮的一個(gè)重要因素[6,8]。老年患者由于血管硬化，機(jī)體免疫力低下，出血難以控制，并發(fā)感染概率增加。Ong等[8]研究發(fā)現(xiàn)，55歲以上的患者，超過50%的患者非手術(shù)治療失敗。年齡和非手術(shù)治療失敗均會(huì)成為影響脾破裂患者病死率的重要因素。所以，對(duì)于55歲以上的患者，選擇非手術(shù)治療尤其需要慎重。若沒有完全把握，手術(shù)治療無疑是相對(duì)安全的選擇。

總的說來，脾損傷分級(jí)、血流動(dòng)力學(xué)變化、影像學(xué)檢測(cè)結(jié)果和患者年齡均是創(chuàng)傷性脾破裂行非手術(shù)治療的關(guān)鍵影響因素。對(duì)于脾破裂較輕的患者，非手術(shù)治療可以減少手術(shù)帶來的痛苦，避免脾切除術(shù)后兇險(xiǎn)性感染的發(fā)生。同時(shí)，也可以節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用。不可避免的是，非手術(shù)治療延長(zhǎng)住院時(shí)間，醫(yī)師和患者均承擔(dān)較大風(fēng)險(xiǎn)。本報(bào)道中，非手術(shù)治療的治愈率達(dá)到96%，無死亡病例。所以，筆者認(rèn)為，只要嚴(yán)格把握指征，加強(qiáng)生命體征和血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，非手術(shù)治療也是可選擇的治療方案。而目前，微創(chuàng)技術(shù)也已應(yīng)用到脾破裂的治療，為患者的快速康復(fù)提供了一條新的途徑[9]。