急性膽源性胰腺炎患者膽汁中主要致病菌與敏感抗菌藥物及相關因素分析

陳 鑫，牛 淼

(解放軍210醫院檢驗科，遼寧大連 116000)

急性膽源性胰腺炎(ABP)是由于膽結石、炎癥引起的胰管梗阻，膽汁逆流或者胰腺外溢導致的胰腺組織自我消化造成急性炎癥[1]。ABP具有極高的發病率，需要進行及時有效的抗感染治療，否則會導致疾病快速進展危及患者生命[2]。急性炎癥的早期抗感染治療方法往往根據過往研究和醫師的臨床經驗，但是目前關于ABP致病菌以及藥敏相關研究極少。本次研究主要使用前瞻性研究方法，進行膽汁菌群培養以及藥敏實驗及相關因素分析，為臨床抗菌藥物的使用提供一定的指導。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2015年9月至2017年9月間于本院進行住院治療的ABP患者共176例作為研究對象，其中男97例，女83例，年齡39～78歲，平均(50.42±4.75)歲，經CT或者B超等檢查發現膽結石83例，膽總管結石21例，肝內膽管結石52例，膽囊結石7例，膽囊息肉6例，膽管阻塞性黃疸5例。納入標準為：(1)符合ABP的診斷標準[3]；(2)年齡在18～80歲之間；(3)資料完整；(4)簽署知情同意書。排除標準：(1)排除乙醇型、高血脂性、高血鈣性等其他類型胰腺炎；(2)合并外傷；(3)合并消化系統惡性腫瘤；(4)未進行內鏡逆行胰膽管造影(ERCP)術或經皮肝穿刺膽道引流(PTCD)術的患者。

1.2方法 所有患者在進行ERCP術前6 h禁飲水，肌肉注射地西泮(天津金耀藥業有限公司，國藥準字H12020957)10 mg，山莨菪堿(上海第一生化藥業有限公司，藥準字H31022093)20 mg以及哌替啶(東北制藥集團沈陽第一制藥有限公司，國藥準字H21022413)50 mg。ERCP進行插管直至鏡身到達十二指腸乳頭部，經導絲確認進入膽道，抽取8～10 mL膽汁放入無菌試管；或在X線監視下行PTCD，使用22G針刺穿膽管并引流8～10 mL膽汁放入無菌試管。將以上收集的膽汁樣本按照《全國臨床檢驗操作規程》[4]進行使用ATB微生物半自動分析儀(法國，梅里埃)培養并進行菌群的鑒定。按照美國臨床實驗室標準化委員會(NCCLS)標準[5]使用K-B紙片法進行菌群藥敏實驗，試劑均購買于英國Oxoid公司。

在入院時抽取患者外周靜脈血5 mL，離心取上層血清，將樣本送至本院檢驗科檢驗每份樣本中總膽紅素(TB)水平。將患者按照梗阻部位分為高位梗阻(肝總管從膽囊管以上直到肝門分叉處的管腔阻塞,)79例，中低位梗阻(其他部位梗阻)97例。并將患者按照血清TB水平將176例分為3組，TB正常參考值為5～22 μmol/L，本次研究中即低水平組：<22 μmol/L，75例；根據過往研究經驗[6]將TB≥22 μmol/L分為：中水平組：22～171 μmol/L，77例；高水平組：>171 μmol/L，24例。比較不同組別間細菌生長情況。

2 結 果

2.1ABP患者膽汁培養細菌分布情況 本次研究共送檢樣本176例，120例細菌培養為陽性，檢出率為68.18%。其中需氧菌155株，厭氧菌25株。G-菌中最多為大腸埃希菌，占62.85%，G+菌中最多為腸球菌屬，占12.26%，厭氧菌中脆弱類桿菌最多，占52.00%，見表1。

表1 ABP患者膽汁培養細菌分布情況[n(%)]

2.2抗菌藥物敏感性分析 G-菌對于美羅培南、頭孢吡肟以及環丙沙星的敏感率大于80%，分別為96.77%、91.13%以及84.68%。G+對于萬古霉素的敏感率為100%，對于美羅培南、四環素和阿奇霉素的敏感率高于80%，見表2。

2.3梗阻部位與膽汁細菌生長關系 高位梗阻的細菌培養陽性率顯著高于中低位梗阻(P<0.05)，見表3。

表2 抗菌藥物敏感性分析[n(%)]

續表2 抗菌藥物敏感性分析[n(%)]

表3 梗阻部位與膽汁細菌生長關系[n(%)]

2.4TB水平與膽汁細菌生長關系 不同TB水平的細菌檢出率有顯著差異(P<0.05)，其中低水平組顯著高于中水平組和高水平組(P<0.05)，中水平組顯著高于高水平組(P<0.05)，見表4。

表4 總膽紅素水平與膽汁細菌生長關系[n(%)]

注：與低水平組比較，aP<0.05；與中水平組比較，bP<0.05

3 討 論

隨著我國經濟的發展和人們飲食結構的改變，急性胰腺炎的發病率也逐年升高，其中ABP約占40%～60%，目前研究認為ABP的發病機制與膽結石或膽總管下段炎癥狹窄有關，健康人體內的膽汁為無菌，但當結石、息肉、炎癥等引起梗阻導致膽汁排泄不暢，則或引起膽囊缺血進而引起膽囊屏障功能下降，引起細菌感染，因而引起急性胰腺炎[7-8]。清除結石疏通梗阻及抗感染治療均為治療ABP的必要手段，因此，對ABP患者進行病原菌分析及抗菌藥物敏感性分析對于指導用藥極為重要[9]。

ABP患者往往已經使用過多次多種的抗菌藥物治療導致ABP患者對于抗菌藥物具有較高的耐藥性，盲目使用抗菌藥物治療的效果不甚理想。本次研究中細菌檢出率為68.18%，其中需氧菌155株，厭氧菌25株。大腸埃希菌檢出最多，為97株，在G+中檢出最多為腸球菌屬，占12.26%，而厭氧菌中最多為脆弱類桿菌，占52.00%。總體菌群結構與腸道細菌種類相類似。魏勇等[10]對膽汁菌群的研究也發現其細菌種類與腸道細菌結構相一致。膽道感染的病原菌大多來自腸道，因此ABP患者膽汁細菌結構與腸道菌群相類似，與本次研究結果相類似[11]。臨床上對于ABP患者的抗菌藥物使用應本著聯合使用、用藥足量的原則[12]，對于膽汁菌群培養對臨床抗菌藥物使用有著指導作用，但膽汁細菌培養耗時較長，對于起病急、癥狀重的ABP患者需要及時用藥，這就需要藥敏研究作為參考。本次研究結果顯示G-對于美羅培南具有最高的敏感度，高達96.77%，并且G-對于大多頭孢類藥物敏感性較高，并且頭孢類藥物價格較低，可根據感染情況選擇使用。G+對于萬古霉素的敏感率為100%，對美羅培南、四環素和阿奇霉素也具有跟高的敏感性。因此，對于ABP患者的早期抗感染治療可使用氨基糖苷類+三代頭孢喹諾酮類+甲硝唑治療，以保證快速控制感染，同時可根據藥敏實驗結果對藥物過敏患者進行藥物替換[13]。

近年來的臨床研究發現梗阻部位、TB水平等對膽道感染情況具有一定的影響作用，但相關研究較少，并且尚未得出具體結論[14]。本次研究結果顯示高位梗阻的細菌培養陽性率為85.42%，顯著高于中低位梗阻的48.10%。王書智等[15]研究結果認為中低位梗阻使彈道感染的高危因素，而王敏等[16]研究發現高位梗阻的膽汁細菌陽性檢出率顯著高于中低位梗阻。盛成勝等[17]研究發現高位組患者膽道感染率為23.8%，低位組患者發生膽道感染率為11.3%，差異有統計學意義。這可能由于王書智等[15]的研究入組例數較少有關。這提示對于高位梗阻，應加強抗感染治療并更加注意感染的控制和預防。同時本次研究結果還顯示低TB水平組的細菌檢出率最高，高TB水平組細菌檢出率最低。關于此類研究較少，李學峰[18]研究結果顯示低TB水平組的細菌檢出率略高于高TB水平組，但無顯著差異。其研究結果相對趨勢與本次研究結果相一致，可能由于其研究例數較少，并且由于影響TB水平的因素也較多，因此關于TB與細菌生長的關系還需進一步研究[19]。同時本次研究例數不多并且患者大多為本市內患者，對于其他地區抗菌藥物指導意義有限。

4 結 論

對于ABP患者的早期抗感染治療可根據研究細菌分布選擇治療藥物，美羅培南具有優秀的抗菌作用，可根據患者實際情況進行藥物搭配，對于高位梗阻和低TB水平的患者需加強抗感染治療。