漿細(xì)胞增生為首發(fā)肝腎微粒體合并cANCA陽(yáng)性1例*

崔京京，楊 瑩，郭亞平，劉 欣，李 鵬，劉福興，李玉蘭

(河北省保定市第一中心醫(yī)院，河北保定 071000)

自身免疫性肝炎(AIH)是由自身免疫反應(yīng)介導(dǎo)的慢性進(jìn)行性肝臟炎癥性疾病，其臨床特征為不同程度的血清轉(zhuǎn)氨酶升高、高γ-球蛋白血癥、自身抗體陽(yáng)性，組織學(xué)特征為以淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤(rùn)為主的界面性肝炎，嚴(yán)重病例可快速進(jìn)展為肝硬化和肝衰竭。其病因不明，在全世界范圍內(nèi)均有發(fā)生，目前呈逐年上升趨勢(shì)。

1 病 例

患者，男，76，主因“乏力半年余，貧血伴反復(fù)感染2個(gè)月”于2016年8月4日入院。患者入院前2個(gè)月因咳嗽、咳痰、發(fā)熱就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，診斷為肺部感染，給予抗菌藥物治療。血常規(guī)示“貧血”，給予輸紅細(xì)胞2次，口服“葉酸，維生素B12，阿膠”治療，癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)，入院前1周患者癥狀加重，不能行走。復(fù)查血常規(guī)，白細(xì)胞(WBC)7.75×109/L，紅細(xì)胞(RBC)1.72×1012/L↓，血紅蛋白(HGB)60.00 g/L↓，血小板(PLT)126.00×109/L。血涂片示“紅細(xì)胞緡錢狀排列”。患者既往5年前因“心肌梗死”行冠脈支架植入術(shù)，為進(jìn)一步診治就診于本院。入院查體：貧血貌，全身皮膚蒼白，黏膜蒼白，口唇蒼白。胸部CT示：雙肺間質(zhì)性改變伴感染，雙側(cè)胸膜增厚。骨掃描示多發(fā)骨質(zhì)破壞。實(shí)驗(yàn)室檢查，血常規(guī)：WBC 22.37×109/L↑，RBC 1.63×1012/L↓，HGB 56.00g/L↓；肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)42.30 U/L↑，血清清蛋白(ALB) 24.00 g/L↓，血清球蛋白(GLO) 45.70 g/L↑；腎功能：尿酸(UA)487.80 μmol/L↑，尿素氮(BUN)17.00 mmol/L↑，肌酐(CREA)152.20 mmol/L↑，β2-微球蛋白 16.74 mg/L↑。免疫六項(xiàng)：免疫球蛋白A 7.66 g/L↑，免疫球蛋白G 22.40 g/L↑，免疫球蛋白M 1.46g/L↑，補(bǔ)體C3 0.72 g/L↓，C反應(yīng)蛋白283 mg/L↑。血沉(ESR) 165.00 mm/h↑。B型鈉尿肽(BNP)853.00 pg/L↑，D-二聚體 3.52 mg/L↑，尿蛋白1 294.18 mg/24 h↑，血清鐵 10.70 μmol/L↑，總鐵結(jié)合力26.10 μmol/L↓，轉(zhuǎn)鐵蛋白 1.01 g/L↓，鐵蛋白1 441.00 ug/L，轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度41.00%，腫瘤相關(guān)基因表達(dá)檢測(cè)(WT-1)0.63%。骨髓象漿細(xì)胞比例雖不能達(dá)到骨髓瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)，但存在雙核、三核漿細(xì)胞，高度懷疑多發(fā)性骨髓瘤。血尿免疫固定電泳均提示多克隆免疫球蛋白增多，本周蛋白定性陰性，排除多發(fā)性骨髓瘤。建議行自身抗體篩查，結(jié)果顯示，抗肝腎微粒體(LKM)抗體陽(yáng)性(+)，抗肝細(xì)胞溶質(zhì)抗原Ⅰ型(LC-1)抗體弱陽(yáng)性(±)，抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體(胞漿型)(cANCA)陽(yáng)性(+)，抗蛋白酶3(PR3)抗體陽(yáng)性(+)。請(qǐng)風(fēng)濕免疫科及相關(guān)科室會(huì)診，患者否認(rèn)免疫性疾病史及家族史，10個(gè)月前耳軟骨炎病史，抗炎治療后未再次發(fā)作，既往一過(guò)性眼炎史(具體不詳)。患者自身免疫性肝炎相關(guān)抗體陽(yáng)性，提示免疫系統(tǒng)疾病可能大，加用甲潑尼松龍免疫抑制治療。經(jīng)過(guò)一段時(shí)間治療后，患者病情較前好轉(zhuǎn)，化驗(yàn)檢查較前好轉(zhuǎn)，隨診觀察，繼續(xù)治療。

2 討 論

抗-LKM抗體可侵襲多器官、多系統(tǒng)，尤其是對(duì)肝細(xì)胞質(zhì)、近端腎小管的損害，其可引起轉(zhuǎn)氨酶升高、高γ-球蛋白血癥，并引起淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤(rùn)，嚴(yán)重者可進(jìn)展為肝硬化和肝衰竭。

本例患者因肺部感染就診，發(fā)現(xiàn)紅細(xì)胞緡錢狀排列而進(jìn)一步篩查，自身抗體結(jié)果顯示，LKM-1(+)，LC-1(±)。抗LKM-1作為Ⅱ型AIH血清學(xué)指標(biāo)，對(duì)AIH具有較高的診斷價(jià)值[1]。目前AIH確診缺乏“金標(biāo)準(zhǔn)”，主要依據(jù)AIH專家共識(shí)[2]，研究發(fā)現(xiàn)聯(lián)合檢測(cè)LKM、ANCA、抗核抗體等對(duì)AIH診斷意義價(jià)值大[3]。

此外，該患者cANCA、PR3也呈陽(yáng)性，ANCA是由于某種原因機(jī)體免疫系統(tǒng)針對(duì)自體中性粒細(xì)胞胞漿內(nèi)多種成分發(fā)生識(shí)別障礙，刺激B細(xì)胞分泌的一種復(fù)合蛋白，可使相應(yīng)的靶抗原結(jié)合釋放多種酶類致使血管病變，累及多器官多系統(tǒng)，臨床表現(xiàn)多樣且缺乏特異性[4]。臨床亦有關(guān)于AIH合并ANCA陽(yáng)性的相關(guān)報(bào)道[5]。

近年來(lái)自身免疫病(AID)呈高發(fā)趨勢(shì)，起病隱匿，病因復(fù)雜，慢性病程多遷延反復(fù)，可累及多器官多系統(tǒng)，因此，及早篩查自身抗體，以防漏診誤診。