中藥內服外用治療骨科外傷性感染創面58例

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(1.河南中醫藥大學，河南 鄭州 450046；2.洛陽正骨醫院/河南省骨科醫院 骨髓炎一科，河南 洛陽 471002)

隨著社會的發展，各種高能量損傷如車禍傷、擠壓傷、高空墜落傷或機械絞榨所造成的開放性損傷的發生率逐年升高。患者常伴有軟組織嚴重損傷、骨折、骨外露，若污染嚴重或處理不及時，可造成組織缺血缺氧壞死，創面內細菌大量復制、定植形成感染創面，局部表現為紅腫熱痛、大量滲出物，往往無法一期閉合傷口。加之創面清創不徹底、抗生素不合理使用、耐藥菌的出現使其治療更加棘手。如何有效控制創面感染、改善局部條件、促進組織修復成為臨床醫生研究的熱點。本文回顧性分析我科2016年1月-2017年12月采用骨炎托毒丸聯合骨炎Ⅱ號外洗劑治療的外傷性感染創面58例患者的臨床效果，以期為發揮中醫藥的優勢以提高骨科感染創面的治療效果提供一定參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

58例患者均表現為患肢疼痛、腫脹，創面有較多膿性滲出物，皮膚、筋膜、肌肉等軟組織感染壞死 ，但無重要血管、神經外露。其中男37例，女21例；年齡17～58歲，平均32歲；感染部位：前臂及手腕部8例、小腿23例、足部27例。就診原因：車禍傷25例，重物軋傷17例，高空墜落傷14例，機械絞榨傷2例；創面面積3.7cm×4.2cm～7.8cm×8.3cm；感染時間2～5周。

1.2 治療方法

所有患者完善入院檢查，包括血常規、血沉、C-反應蛋白、肝腎功能等，取創面分泌物進行細菌培養。①骨炎Ⅱ號外洗：由土茯苓40g、黃柏30g、苦參20g、蒲公英30g、大黃30g、地丁30g、紅花20g、赤芍30g、蒼術(炒)30g、川牛膝30g、透骨草20g組成。使用方法：將藥物浸泡于3000mL溫水中30min，用煎藥機武火煮沸后，文火煎藥至1500mL，濾去藥渣；倒入套有無菌醫用塑料袋的外洗盆中，將患肢放在盆上熏蒸；溫度降至40℃ 時將患肢浸于藥液中熏洗，每次40min。熏洗后用浸有外洗液的無菌紗布覆蓋創面，無菌包扎，以充分發揮藥物作用；②骨炎托毒丸口服：黃芪、黨參、熟地、當歸、川芎、桔梗、白芷、皂角刺、金銀花、土茯苓、蒲公英、陳皮等中藥組成，6g/次，2次/d，1周為1個療程，治療2周。對于軟組織缺損面積較大者，二期采用植皮或皮瓣治療。

1.3 觀察指標

參考《中醫證候分級量化評分標準》[1]對創面疼痛、患肢腫脹和分泌物質量在治療前、第1、2療程結束進行評分，每個方面按四級計分：①創面疼痛：無疼痛(0分)；輕度疼痛(1分)；中度疼痛(2分)；重度疼痛(3分)。②患肢腫脹：無腫脹(0分)；較正常皮膚腫脹，但皮紋尚存在(1分)；患肢皮膚較正常皮膚緊張，且皮紋消失，皮溫稍高(2分)；局部皮膚緊張發亮，皮紋消失，皮溫明顯增高(3分)。③分泌物質量：無分泌物，無腥臭味(0分)；分泌物量較少，滲透紗布少于4層，腥臭味較輕(1分)；分泌物呈膿性，量稍大，滲透紗布少于6層，腥臭味明顯(2分)；分泌物呈膿性，量大、污濁，滲透紗布大于8層，腥臭味重(3分)。在第2療程結束時，再次對創面進行細菌培養，與治療前進行檢出率比較。

1.4 療效判定標準

參考《傷口護理臨床實踐指南》[2]制定，治愈：臨床癥狀消失，創面愈合，上皮覆蓋，瘢痕小而軟；顯效：紅腫熱痛消退，無異常分泌物，肉芽組織新鮮，創面愈合率>70%；好轉：紅腫熱痛減輕，肉芽稍暗，有少量分泌物，創面愈合率>30%；無效：膿性分泌物量大，肉芽灰暗、水腫、糜爛，創面愈合率<30%。總有效=治愈+顯效+好轉。采用電話、微信、復查等手段對所有患者進行3～12個月的隨訪，記錄創面的愈合時間及復發情況。

1.5 統計學方法

采用SPSS22.0統計軟件進行數據統計分析，計量資料以均數加減標準差表示，不同時間癥狀評分比較采用配對t檢驗；治療前后細菌檢出率進行χ2檢驗。檢驗水準α=0.05，P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 不同時間主要癥狀評分比較

第1個療程和第2個療程結束后，患者創面疼痛、患肢腫脹和分泌物質量癥狀評分均較治療前明顯下降，差異具有統計學意義(均P<0.05)，且第2個療程比第1療程結束時患者癥狀改善更加明顯，差異具有統計學意義(均P<0.05)。見表1。

表1 患者不同時間主要癥狀評分比較 分)

注：與治療前比較，aP<0.05；與第1個療程比較，bP<0.05。

2.2 治療前后細菌培養結果及檢出率比較

治療前所有患者均培養出病原菌，檢出率為100.0%；2個療程后共有6例患者培養出病原菌，檢出率為10.3%，與治療前檢出率比較，差異具有統計學意義(P<0.05)。見表2。

2.3 療效評價

58例患者經過2個療程的治療，結果治愈16例，顯效 28例，有效 11例，無效 3例，總有效率為94.8%。未出現交叉感染病例。3例無效患者經二期清創、皮瓣覆蓋或植皮治療，創面均愈合良好。

2.4 隨訪觀察

6例患者在治療后1～2個月創緣周圍起干痂，囑其每日用美寶涂抹薄層，自行脫落，恢復良好；其余患者均為出現感染復發。愈合時間為16～42 d，平均25.6 d。

表2 治療前后細菌培養情況 [n(%)]

注：與治療前比較，*P<0.05。

3 典型病例

王某，男，46歲，騎電動車相撞致右小腿及足背側軟組織破損，洗澡后出現右下肢紅腫熱痛伴傷口流膿，到某大型醫院就診經輸液、清創、換藥治療無效，來我院就診。門診以右小腿清創術后傷口流膿不愈1月余為主訴收入我科。查體：體溫36.8 ℃，右下肢紅腫，外層敷料滲透，右小腿及足背側軟組織缺損面積約7.8 cm×8.3 cm，肉芽灰暗，表面大量黃色膿液，足部肌腱、骨質外露，可聞及異味；創面細菌培養+藥敏提示耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染；紅細胞沉降率68 mm/h。行骨炎Ⅱ號外洗聯合骨炎托毒丸口服治療兩周，創面縮小為原來的1/3，肉芽組織紅潤，無滲出，骨質覆蓋，周圍軟組織彈性恢復，細菌培養結果為陰性。二期行清創+中厚皮片移植，術后可見光持續照射，5天后皮片全部成活；換藥護理，2周后創面愈合。

4 討論

大面積軟組織開放性損傷后，如得不到及時處理，可因滲出過多、腫脹以及病原微生物侵入導致創面感染。研究發現當創面組織中的細菌數量超過1×105/g時，其感染率明顯上升，細菌大量復制、定植，激活炎性物質釋放，導致局部皮膚、肌肉缺損壞死加重，阻礙創面愈合[3]。許多患者病程較長，多次清創治療，局部組織瘢痕化嚴重，加之抗生素的長時間使用，造成耐藥菌的產生，難以選擇有效的抗菌藥物，更增加了治療難度。外傷后，局部組織血液循環產生障礙，抗菌藥物靜脈給藥往往效果不佳。Schultz等[4]認為對于沒有全身癥狀反應的創面感染患者不贊成全身性抗感染治療。而局部外用抗菌藥物往往難以維持有效的抗菌濃度，且一些藥物對周圍組織、神經多有毒害作用，不利于傷口愈合，使得其臨床運用受到限制[5]。

骨科外傷性感染創面屬于中醫“瘡瘍”范疇，由于跌撲損傷、機械暴力作用于皮肉筋脈，致皮破肉損，局部氣血凝滯，瘀而化熱，外遭濕熱邪毒侵襲則熱盛肉腐、筋爛、骨脫，加之患者久病體虛，生化失源，氣血不足，營衛不暢，肌膚失養，使得創面腐肉難去。治則以清熱解毒、消腫止痛、活血化瘀、益氣脫毒、祛腐生肌為主，采用消托之法，以扶正祛邪、調和營衛，促進創面愈合。

骨炎Ⅱ號外洗可通過體表透達膜理，疏通經絡，驅邪扶正，調和氣血而發揮局部直接的治療作用。方中黃柏、土茯苓為君藥，顯除濕、解毒之功，其中黃柏又可瀉火療瘡，土茯苓善解癰腫瘡毒，兩者相輔相成；蒲公英功擅消癰散結，地丁可清熱解毒、消腫，苦參功擅清熱燥濕，蒼術長于祛風燥濕，透骨草長于活血止痛，兩者相須為用，祛濕止痛之功大增，以上五味藥共為臣藥；赤芍與紅花合用，活血通經、祛瘀止痛，川牛膝可活血通經、利水通淋，補肝腎、強筋骨，大黃可清熱瀉火、涼血解毒、逐瘀通經，四藥合用為佐。諸藥合用，共奏清熱燥濕、涼血解毒、活血通絡、消腫散結之功。中藥外洗通過溫度、機械和藥物的化學作用直接作用于創面，可促進局部血液循環，去除創面的壞死組織，減少創面致病菌的數量。外洗后無需用消毒劑涂擦創面，外敷的藥紗可促使創面分泌適量黏稠性的分泌物，依據中醫的偎膿長肉法，為肉芽組織的生長提供穩定的環境，促進創面愈合。骨炎托毒丸根據《醫宗金鑒》托里消毒散化裁而來，具有補益氣血、清熱利濕、托毒消腫之功效[6]。

本研究結果表明，經過治療，患者創面疼痛、患肢腫脹和分泌物質量癥狀評分均較治療前明顯下降，差異具有統計學意義(均P<0.05)。患者病原菌檢出率與治療前比較明顯降低，差異具有統計學意義(P<0.05)；58例患者治愈16例，顯效28例，有效11例 ，無效3例 ，總有效率為94.8%，未出現交叉感染病例，隨訪期間未有患者復發。骨炎托毒丸聯合骨炎Ⅱ號外洗劑治療外傷性感染創面可整體與局部兼顧，內治與外治結合，共同達到殺菌抑菌、提高創面抗感染能力、改善局部血液循環、調節全身免疫能力、營養肉芽組織的作用，可有效促進創面愈合。