基于Logistic回歸分析的中風常用中成藥適宜人群識別的示范性研究

， ，，，，

(1.深圳市中醫院，廣東 深圳 518033；2.廣州中醫藥大學 第四臨床醫學院，廣東 深圳 518033；3.廣州中醫藥大學，廣東 廣州 510006)

隨著中成藥在臨床上的廣泛應用，其藥源性疾病發生有增多趨勢[1]。中風是導致我國患者死亡的重大疾病，其發病率、致死率和致殘率均很高。中成藥因其對心腦血管疾病療效較好，毒副作用少，已成為我國中風患者，特別是中經絡患者治療的重要選擇，是臨床防治中風的重要藥物[2]。臨床上很多醫師特別是西醫師，因對中成藥藥理理解不充分，僅憑藥名或部分適應癥描述來用藥，沒有很好地做到辨證論治，造成了很多中成藥不合理用藥現象[3]。因此，構建中風常用中成藥適宜人群臨床特征的數學模型，為臨床上中成藥的合理使用提供參考，對提高療效、控制成本具有重要意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

病例全部來自2015年1月—2017年9月深圳市中醫院針灸科病房及門診就診的缺血性中風恢復期或后遺癥期患者。

1.2 診斷標準

缺血性中風名診斷標準參照《各類腦血管疾病診斷要點》[4]和《中風病診斷與療效評定標準》[5]。證候診斷標準參照《中風病診斷與療效評定標準》[5]、《中醫虛證辨證參考標準》[6]和《血瘀證診斷標準》[7]。

1.3 納入標準

符合缺血性中風的診斷標準；恢復期和后遺癥期腦梗死患者；可用針灸科2014年11-12月治療中風應用量最大的前3種中成藥治療。

1.4 排除標準

無癥狀和局灶體征的靜止性腦梗死；發病時有嚴重的心臟病，如心功能不全、呼吸衰竭、肝功能障礙、腎功能不全、惡性腫瘤、凝血功能障礙等。

1.5 觀察指標

參考《中風病診斷與療效評定標準》《中醫虛證辨證參考標準》和《血瘀證診斷標準》(見“1.2”項診斷標準)所涉及的癥狀、特征和理化指標。

1.6 實施方法

對患者進行現場采集中醫四診信息，并填寫中醫四診信息采集表。

1.7 統計學處理

數據分析采用SPSS22.0統計軟件包進行統計分析和建模。將中成藥類別作為響應變量，采用望、聞、問、切采集數據等相關信息作為解釋變量，利用二分類Logistic回歸分析建立數學模型。

2 結果

2.1 治療中風常用中成藥篩選

對深圳市中醫院針灸科2014年11-12月的臨床用藥情況調研，查詢其電子處方集系統，篩選第一診斷是“中風”“腦梗塞”“腦梗死”或“腦血管疾病”的處方，對其進行篩選，應用量最大的前3種中成藥為燈盞生脈膠囊、銀杏葉滴丸、強力天麻杜仲膠囊。

2.2 患者一般資料

入選病例共計203例，其中男性114例(占56.16%)，女性89例(占43.84%)，男女比例1.28∶1。患者年齡37～84歲，平均(63.38±12.15)歲。男性37～84歲，平均(63.77±13.62)歲，女性38～82歲，平均(62.86±11.570歲。各中成藥組別的年齡和性別組成分別如表1、表2所示。

表1 患者年齡情況

表2 患者性別組成情況 (n)

2.3 中成藥種類與中成藥應用適宜人群臨床特征的Logistic回歸分析

2.3.1 Logistic回歸分析 入選病例共計203例隨機分為訓練集102例和測試集101例，其中訓練集實際分組1、2和3(中成藥種類=1、2和3，分別代表燈盞生脈膠囊組、銀杏葉滴丸組和強力天麻杜仲膠囊組)，分別有32、37和33例。經方差分析后發現中成藥應用適宜人群臨床特征，如神疲乏力，少氣或懶言，自汗，舌胖或有齒印，脈虛或弱或軟或濡，五心煩熱，咽燥口干，舌紅或少苔或無苔，脈細數，便結而尿短赤，耳鳴或耳聾，急躁易怒或抑郁喜嘆息，手足抖動，頭重如裹，苔白膩等，與不同種類中成藥應用相關。

進行中成藥種類與中成藥應用適宜人群臨床特征的Logistic回歸分析，得到兩套Logistic 回歸系數，分別針對燈盞生脈膠囊組(“中成藥種類=1”)和銀杏葉滴丸組(“中成藥種類=2”)。強力天麻杜仲膠囊組(“中成藥種類=3”)作為因變量中的參考類別，其所有系數均為0。“(臨床特征-存在)= 1”作為其相應自變量中的參考類別,因而其系數也均為0。Logistic回歸分析結果見表3。

2.3.2 模型預測能力的評估 測試集按變量“中成藥種類”分組共有101例樣本數據進入分析，其中實際分組1、2和3(中成藥種類=1、2和3，分別代表燈盞生脈膠囊組、銀杏葉滴丸組和強力天麻杜仲膠囊組)分別有33、36和32例。

若因變量y有J類，以y=J作為參考類別時，y=i的logit模型如公式1所示：

公式1

參考表3結果，代入公式1可得g1、g2值，因中成藥種類=3是參考類別，g3=0，中成藥種類=1、2和3的概率計算可參考公式2：

公式2

公式2代入g1、g2和g3值后可得新進入受試者P(Y1)、P(Y2)和P(Y3)值，即受試者歸屬中成藥種類1、2和3的概率值，概率值最大的組判定為應屬組別。結果顯示，實際分組1(“中成藥種類=1”)有6人被誤判，判別正確率81.82%，實際分組2(“中成藥種類=2”)有8人被誤判，判別正確率77.78%，實際分組3(“中成藥種類=3”)有7人被誤判，判別正確率78.13%。總判別正確率為79.21%，說明該模型識別效果尚可。

表3 中成藥種類與中成藥應用適宜人群臨床特征的Logistic回歸分析(參數估計)

3 討論

中風在世界范圍人口死亡原因構成中占第3位，全球每年因中風死亡的患者占全因死亡人數9%，中風是造成成人殘疾的首要原因，也是老年人認知功能障礙的重要原因。我國每年約有600萬人受中風侵襲，其中約有1/3患者會后遺終身殘疾，存活的患者往往需要家屬或醫療護理機構的長期照料，給國家及患者家庭造成了巨大的社會經濟負擔。因此，必須積極采取有效的防治措施，合理用藥，以降低中風發病率、死亡率、致殘率和復發率，促進患者康復。

中風除與正氣虧虛、情志失調等內因有關外，還與環境變化、氣候、飲食、過勞等外因密切相關。若臟腑、陰陽、氣血失調，內生痰、瘀、風、火等邪氣，可成為中風易感體質，如遇誘因可致發病。中風恢復期和后遺癥期病機多為虛實夾雜，故治療當注重標本兼顧、扶正祛邪，常見證型包括氣虛血瘀、風痰瘀阻、肝腎虧損等，治法多采用益氣養血、化痰通絡、平肝熄風、補益肝腎[8]。燈盞生脈膠囊由燈盞細辛、人參、五味子、麥冬組成，功擅益氣養陰、活血健腦，用于氣陰兩虛、瘀阻腦絡證；銀杏葉滴丸為理血劑，具有活血化瘀通絡之功效，主治瘀血阻絡證；強力天麻杜仲膠囊為熄風化痰、活血通絡、補益肝腎之品。本研究篩選出的建模因素(臨床特征)，如神疲乏力，少氣或懶言，自汗，舌胖或有齒印，脈虛或弱或軟或濡，五心煩熱，咽燥口干，舌紅或少苔或無苔，脈細數，便結而尿短赤，耳鳴或耳聾，急躁易怒或抑郁喜嘆息，手足抖動，頭重如裹，苔白膩等，與不同種類中成藥應用相關。從這些所納入分類研究的患者臨床特征來看，風、痰、瘀、氣虛、肝腎虧虛是重要病機，可能與中風患者血脈運行不暢、風痰瘀阻、臟腑功能虧虛不能濡養清竅，而使腦失所養等病理改變密切相關，其也可作為區分不同中成藥適宜人群的因素。

本研究應用SPSS進行多元回歸分析，logistic回歸因變量為分類變量，以二分類的較常用，先對全部自變量進行檢驗(如F檢驗)，觀察其是否對因變量有足夠大的影響，再計算參數，不會納入對因變量影響小的自變量。研究表明[9]在省級醫院里西醫師開具的中成藥處方不合格率達41.3%，而以上所述研究采用二分類Logistic回歸分析，對中成藥種類與中成藥應用適宜人群臨床特征進行建模，總判斷符合率79.21%，識別效果尚可，可為西醫師和年輕中醫師，在識別不同中風常用中成藥適宜人群方面提供參考。下一步研究仍應考慮繼續擴大樣本量，增加中成藥種類，擴大病種，優化模型，以促進臨床上中成藥的合理使用。