電子結腸鏡檢查中結腸結襻解決策略的進展

劉 浪 趙春艷

電子結腸鏡檢查廣泛應用于腸道疾病的篩查、診斷與治療，被公認為是診斷腸道腫瘤的金標準[1]。接受電子結腸鏡檢查者的數量逐年增多，調查發現約79%的患者在結腸鏡檢查中發生結腸結襻[2]，是導致患者結腸鏡檢查痛苦和滿意率較低的主要原因。因此，避免結腸鏡檢查中發生結腸結襻和有效解襻是提高全結腸插入率和滿意率的關鍵。以下對電子結腸鏡檢查中結腸結襻的解決策略進行綜述。

1 結腸結襻的定義和原因

結腸結襻又稱起襻或打襻，是指電子結腸鏡檢查過程中，出現結腸鏡前端不隨鏡身的推進而前進的現象[3]。根據結腸鏡鏡身在體內的打襻形狀，襻曲被分成N襻、α襻、反α襻等，可通過超聲和影像學檢查確定。結腸結襻好發于乙狀結腸區，其次為橫結腸脾區和肝區。影響結腸結襻形成的3個因素是：①結腸在腹腔內生理解剖的游離性特性；②結腸鏡本身的軟度特性；③結腸鏡在游離的腸腔內產生的摩擦力對腸壁和腸系膜變形的影響。結腸結襻可造成結腸鏡檢查的時間延長，降低檢查成功率，使患者疼痛感增加，機體處于高應激反應狀態，甚至發生消化道出血、穿孔等嚴重并發癥[4]。

2 解決結腸結襻的方法

2.1 改變患者體位 改變患者體位是提高結腸鏡檢查效率方便快捷的方法之一[5]。通過改變體位使結腸鏡檢查過程中腸腔擴張延長，左、右側臥位或俯臥位時結腸腸腔的角度拉直便于腸鏡通過[6]。Ball等[7]指出，在結腸鏡檢查過程中調整患者體位，針對不同腸段采用不同體位(左、右側臥位或仰臥位)能夠幫助操作者順利進鏡，觀察仔細，利于腸息肉的檢出。謝宏民等[8]認為，與傳統的左側臥位相比，采用右側臥位檢查時結腸鏡到達回盲部的時間顯著縮短(365 s比698 s，P=0.005 1)，舒適度(疼痛VAS評分)顯著提高(4分比5分，P=0.024)；單因素分析中，與女性左側臥位時結腸鏡檢查相比，右側臥位檢查時結腸鏡到達回盲部的時間顯著縮短(449 s比786 s，P=0.032)。結腸鏡檢查過程中體位的改變有利于縮短檢查時間和提高舒適度，但檢查過程中體位的選擇仍需考慮個體因素；護理人員應于檢查前對患者進行宣教，檢查過程中密切觀察患者表情，及時與其溝通。

2.2 腹部外壓 已有研究[9]證實，腹部外壓是臨床最常見的解決結腸結襻的方法，運用得當可減少患者的不適和縮短結腸鏡到達回盲部的時間。腹部外壓分為非特異性外壓和特異性外壓兩種類型[9]。非特異性外壓即預防性外壓，在腹部的某一部分區域(恥骨上、左下象限、左中腹等)進行加壓，使內鏡軸推進過程中保持直線以防止襻形成，或將即將形成的襻通過外壓限制其擴大。特異性外壓即阻攔性外壓，操作者在內鏡軸推進過程中，內鏡圖像不隨內鏡軸推進而前進甚至倒退時，通過腹部觸診定位結襻所在的位置進行加壓，推動內鏡前端前進。判斷腹部外壓有效的標準：在內鏡軸推進時，圖像顯示亦為前進。

2.2.1 以患者為主導的自我腹部外壓 患者取屈膝平臥位，放松腹部肌肉，自然呼吸，雙手輕輕壓于腹部，用手指輕輕試探鏡身所在體表位置，待操作者將結腸鏡鏡身在腸腔內拉直時，患者雙手或單手用力外壓腹壁，并根據自身疼痛程度控制外壓力度[10]。外壓的有效指標是患者痛感減輕或消失，操作者感到進鏡順利。自我外壓為患者的主動配合，可降低其焦慮發生率，檢查過程中痛感減輕有利于患者呼吸、心率、血壓平穩，從而降低機體的應激反應，使電子結腸鏡檢查過程順利進行[4]。患者自我腹部外壓在內鏡操作者的指揮下進行，并未對外壓的手法、力度和持續時間等作詳細的教學，由于患者個體差異性較大和缺乏專業知識，且結襻類型較復雜，僅憑患者自我腹部外壓提高盲腸插管率尚需進一步商榷。

2.2.2 以護士為主導的腹部外壓 以護士為主導的腹部外壓解決結腸結襻是目前臨床護理廣泛應用的方式。國內外專家培訓內鏡專科護士時，對腹部外壓技巧和對腸鏡檢查過程中不同腸段結襻的理論、解襻技巧進行詳盡的專科培訓，以達到快速安全檢查結腸的目的。國內外護士腹部外壓的部位和手法類似，國內護士外壓的部位為乙狀結腸區、脾區和肝區等[4]。國外的內鏡專科對護士提出更高的技術要求，專科培訓更加細節化、人性化。Prechel等[11]制作了護士腹部外壓手法圖片用于內鏡專科護士培訓。在結腸鏡檢查時，患者取左側臥位時，實施自創的“Prechel夾板式外壓”能有效減少結襻形成。有研究[12]結果表明，迅速增多的內鏡檢查人數使護士長時間腹部外壓產生疲勞感，造成頸部、背部和上肢的肌肉骨骼損傷。

2.2.3 以外部裝置為主導的腹部外壓 ①結腸鏡外部矯正器(external straightener for colonoscopy，ESC)：為研發設計類外壓裝置，產自意大利，大小為30 cm×20 cm，長軸端有一似鷹嘴隆起表面光滑的卵圓體堅實的橡膠裝置，射線可穿透。ESC應用于結腸鏡檢查患者左下腹象限，大約為乙狀結腸體表投射處，鷹嘴突起部放置于左側髂窩。患者左側半俯臥位壓住ESC，利用其自身重量，產生連續、恒定、不移動的力量。國外學者將ESC應用于結腸鏡檢查獲得較好的解襻效果，結腸鏡到達盲腸的時間明顯縮短。然而，ESC的研發制造成本高，不利于在臨床推廣。②腹部壓力裝置(a hands-free abdominal compression device，ACD)：隨著結腸鏡檢查的進程，將ACD放置于患者腹部3個不同的部位。患者取俯臥位時，腹部壓于裝置上，在身體重力作用下,裝置提供集中、連續、均勻的外壓于結腸腸腔，以防止襻的形成。Schulman等[13]的研究結果顯示，結腸鏡檢查中應用ACD組結腸鏡到達盲腸的時間顯著短于未應用ACD組(6.38 min比11.8 min，P<0.000 1)。ACD的應用有利于年輕內鏡醫師的操作和肥胖患者(BMI≥30 kg/m2)順利接受結腸鏡檢查。國外研發設計類產品越來越多，專利設計產品成為研究熱點之一。目前國內研發產品的應用較少，國外研發設計產品的出現將為國內解決結腸結襻提供新的臨床護理工作思路。③腹帶類外壓裝置：腹帶是外科手術后患者腹部常用的保護性用具。國外學者最早將彈性繃帶繞于行結腸鏡檢查者的腹部，達到穩定的腹部外壓效果，但因操作不便，患者依從性不高。Toros等[14]應用舒適的束腹帶，提供有效、穩定的腹部外壓。Crockett等[15]將改良版的腹帶裝置colowrap放置于行結腸鏡檢查者的臍下小腹四周，該裝置由兩個部分組成，一是由氯丁橡膠復合材料腹帶包裹于下腹部，二是提供了個性化可調節尺寸的尼龍搭扣放置于下腹部左下象限。上述研究結果顯示，使用該裝置組與不使用該裝置組間結腸鏡到達盲腸時間的差異無統計學意義，然而亞組分析發現，在BMI 30～40 kg/m2患者中，使用該裝置組結腸鏡到達盲腸時間顯著短于未使用該裝置組(4.69 min比6.10 min，P=0.03)。2018年，Yu等[16]將產科腹帶應用于結腸鏡檢查患者，將腹帶的主體部分環繞患者下腹部，產生針對乙狀結腸區的下腹部外壓；腹帶的副體是可調節部分，產生針對橫結腸區的集中腹部外壓。研究結果顯示，使用產科腹帶組結腸鏡到達盲腸的時間顯著短于不使用產科腹帶組(4 min比5 min，P<0.001)，且安全性更高。

2.3 注水結腸鏡檢查 注氣單人結腸鏡檢查是目前國內結腸鏡檢查的主流方式，腸腔內注氣后，被檢查者有不同程度的腹脹、腹痛等不適。注水結腸鏡檢查是在進鏡過程中以注水方式替代傳統注氣方式擴充腸管，確定腸腔方向后進鏡，順利到達回盲部。退鏡時仍采用傳統的注氣法，進鏡時注入的水在退鏡時吸出。注水結腸鏡檢查已被證實可有效緩解患者在檢查中的腹脹、腹痛等不適[17-18]。經典的注水結腸鏡檢查需配備水泵等設備。李銳強等[19]對經典的注水結腸鏡的設備進行改良，用注射器注水替代注水泵。注水結腸鏡檢查受腸道準備質量的影響較大，糞便堵塞內鏡吸引鉗道，且退鏡過程中需花費大量時間抽吸部分注水，大大限制該技術在臨床上的推廣。

2.4 影像成像系統 國外內鏡中心結腸鏡檢查的過程中采用X線透視顯示結腸結襻二維影像，以及應用內鏡磁性顯像(magnetic endoscopic imagine，MEI)顯示結腸結襻二維或三維影像，對操作者判斷結腸結襻出現的時間、種類、鏡頭位置和其他輔助解襻的有效性和成功率進行研究，發現X線透視和MEI均能提高盲腸插管率[1]。應用X線透視或MEI的操作程序均繁瑣復雜，X線透視對患者和醫護人員有輻射傷害，且二維圖像不能實時顯示結襻情況，目前臨床已基本不用；應用MEI的三維圖像能實時顯示內鏡在腸腔結襻的具體類型(如N襻、α襻、反α襻等)，但設備成本高，其在國內的應用鮮見報道。

2.5 其他 應用不同的內鏡附件設備，如結腸鏡前端應用透明帽或鏡身應用套管等，以及應用小兒結腸鏡或胃鏡等也可解決結腸結襻[20]。然而，上述方法在臨床實際應用中存在一定的難度，如內鏡中心常規無儲備小兒結腸鏡，應用胃鏡檢查腸鏡長度不夠且不符合內鏡洗消規范，應用內鏡附件設備可延長患者檢查的時間。

3 總結與展望

內鏡操作醫師的操作手法和內鏡專科護理人員輔助護理技巧均對成功順利解決結腸結襻起到非常重要的作用，但結腸鏡檢查盲腸插管率仍不理想。現階段國內外腹部外壓手法尚無統一標準，腹部外壓裝置的應用差異性較大，如何克服腹部外壓技術的主觀性，固定化和量化外壓技術，應用腹帶，研發各類腹部外壓裝置，以及針對性應用多種結腸解襻技巧將為實際臨床腸鏡護理工作提供新思路。