醫德檔案信息化實踐研究

(山西省人民醫院，山西 太原 030012)

當今信息時代，信息化的管理路徑和管理手段已經在各行各業得到廣泛運用。本文描述醫德檔案信息化將傳統紙質檔案轉化為信息檔案構架到醫院信息化平臺中，通過層級管理、評考結合、社會評價等環節實現醫德檔案自身價值。

1 加強醫德檔案信息化必要性

1.1 加強德檔案信息化管理，促進醫院行風建設

檔案信息化是國家信息化戰略在檔案領域的具體體現，而醫德檔案信息化更是發揮醫德檔案功能的必然路徑和戰略選擇。隨著人們對健康需求的提升和醫療機構規模擴大，人民群眾對醫療質量、服務態度、醫德醫風的需求隨之日益增長，醫務人員傳統紙質為載體的醫德檔案難以承載現實發展的需求，不斷適應數字環境下檔案活動的發展變化、提升醫德檔案管理水平和服務效率，最大限度地滿足醫務人員對醫德檔案需求，是醫德檔案信息化建設的主要目的和出發點。

1.2 傳統紙質醫德檔案存在的問題

1.2.1 管理意識不強 紙質醫德檔案每年的新員工錄入工作往往是一次大考，新員工檔案的建檔、整理、匯編、查閱、檢索成為醫德檔案管理工作中艱巨工程，以每年入職100名醫生和100名護士、技師計算，新員工的建檔就需要一周左右時間。工作量巨大，但是由于無法和其他專業檔案進行連接，導致檔案的利用率不高，這就導致管理人員對檔案的疏于管理，在檔案中存在書寫、內容不規范、信息更新延遲、信息反饋容易出現錯漏、查閱利用少等問題。

1.2.2 管理設定不集中 紙質醫德檔案不能共享，更不能實時傳輸，更新也比較困難，不能起到實時的監管和考核作用，和醫學發展的要求、需求不相適應。

1.2.3 管理空間不能保證 傳統醫德檔案場地要求較高。在醫療資源比較緊缺的今天，大型公立醫院有限的空間往往是增加開設床位，擴大病區規模，檔案室越來越被擠占。

1.2.4 檔案內容單一 紙質醫德檔案承載量低，往往是一張或幾張A4紙，僅有的信息是姓名、年齡、籍貫、參加工作時間、表彰、獎勵、處分、處罰，不能有效承接醫德教育的廣闊內涵。

1.3 加強醫德檔案信息化是實現醫務人員職業道德教育有效手段

醫德檔案信息化有效解決了傳統紙質檔案不能快速檢索查閱更新等弱點，實現了大規模信息量的高效集成。網絡信息時代，醫德教育工作從內容到形式必須與時俱進。在醫院系統里積極進行傳統醫德教育改革，開辟以信息化為載體醫德檔案框架，搭建起更具吸引力的醫德教育“新陣地”，也促使醫德檔案的信息化成為必然。

1.4 醫德檔案信息化是實現現代醫德教育、管理、考評、應用的根本保障

信息化的醫德檔案可以將敘事醫學注入醫德檔案里，將優秀傳統文化、紅色革命文化、社會主義先進文化相關的醫學案例引入醫德教育，增強醫德教育針對性。同時，通過“微視頻”“微課堂”嵌入醫德元素，將醫學家的鮮活事例、醫學重大成果形成中的感人事跡引入醫德檔案，增強醫德檔案育人功能，實現醫德考評、醫德管理理論和實踐的有效銜接，增強醫德檔案鮮活的德育功能，使得醫德檔案從故紙堆從解放出來，實現其自身價值[1]。

2 醫德檔案信息化的具體路徑

2.1 制定醫德考評制度

按照《關于加強公立醫院黨的建設工作的意見》(中辦發﹝2018﹞35號)文件精神，“建立黨委主導、院長負責、黨務行政工作機構齊抓共管的醫德醫風工作機制，建立完善醫務人員醫德考評制度，實行醫德“一票否決”制，將醫德表現與醫務人員晉職晉級、崗位聘用、評先評優和定期考核等直接掛鉤。”[2]。醫德醫風新的工作機制和考評方向由原來的行業作風轉變成為思想道德價值觀層面的考核，由醫院院長負責改為由醫院黨委和行政齊抓共管，雙向發力。

2.2 建構醫德醫風考評電子評價測評體系

采取個人自評，科室填寫平時考核情況，黨支部，醫院綜合進行考評打分，簽署考核意見和成績，定期以醫德醫風簡報、醫院網站院務公開等形式，進行公示，接受社會職工的有效督監。使得電子評價系統完整覆蓋醫務人員日常行醫診療護理全過程。

2.3 完善醫德醫風考核評價機制

結合醫院相關職能科室提供的數據信息材料，進行綜合評價和分類統計。院內考評由考評小組進行評價。由考評辦公室組織考評小組，根據被考核人的自我評價、所在科室對其年度考評的結果，結合日常檢查、問卷調查、投訴舉報、表揚獎勵等記錄反映出來的具體問題作為參考依據，對每個被考評人員進行評價，做出醫德、廉潔自律考評結論并填寫考評組綜合評語。院外考評經過多種渠道和方式組織進行。通過住院患者行風評議問卷、出院患者回訪，不定期組織社會義務監督員、醫藥及醫療設備供應商代表座談和群眾來信來訪核實情況，在加分和扣分項目中綜合體現。

2.4 醫德檔案軟件嵌入信息平臺

首先要選擇合適的網頁制作工具，使得醫護人員的醫德檔案獨立成頁，科室成冊，年度內容成篇，在格式化管理的基礎上增加個性化設計。其次要注重計算機的導入，實現以前紙質檔案手動操作到電子化、信息化的有效切換。解放人力，把主要精力和時間放到對醫德檔案的教育管理、分析應用上。最后要實現醫德檔案和醫院信息化平臺架構，將電子化檔案嵌入醫院信息化平臺，實現網絡化，按照分級管理和路徑管理要求，個人網頁和系統訪問實現互聯互通，有效共享。

3 醫德檔案信息化的優勢

醫德檔案信息化后的建立，使計算機網絡先進技術在醫德檔案管理工作中的作用發揮得更充分。一是效率高，速度快。能快速查閱更新相關醫德檔案資料，大大提高了工作效率。可以把寶貴的人力資源從傳統的手工編目和查詢等方面的工作中解脫出來。二是醫德檔案信息得到有效利用，實現資源共享。打破了傳統利用方式和時空局限，大大提升了醫德檔案利用服務的總體水平。三是促進了醫德檔案的實體保護，檔案保管更加安全。以往紙制檔案不利于查閱，而且紙制檔案易臟、易碎、易丟失。而電子檔案，檔案人員不僅可以通過電子檔案直接查詢檔案信息、而且可以通過終端上權限瀏覽非涉密級文檔和涉密文檔，有效的體現檔案的涉密要求，對檔案實體起到了有效保護作用。四是有效地節約檔案占用空間，檔案儲備量更加充足。所有電子檔案的儲存形式如光盤、縮微膠片、磁盤都具備了存儲密度大、容納信息量多、記錄速度快、傳播速度快等特點，而且與紙質檔案的管理方式是相通的。

4 醫德檔案信息化存在的問題和展望

信息化過程中，計算機網絡可以給人們帶來便利，同時也存在一定風險，比如硬件損害風險，網絡病毒程序威脅、信息泄露、丟失、被涂改的風險[3]。所以醫德檔案信息化工作中必須認識到如何保障信息安全是信息化工作中非常重要的一步。在使用中，通過專人管理、專用空間設置、訪問權限設置、安裝防火墻等多重安全措施的實施，提升檔案信息安全保障的程度。

今后，醫德檔案管理平臺的發展將向著更為便捷、高效的方向邁進：直接記錄醫務人員的日常職業道德學習情況、職業道德規范遵守情況，將醫務人員手機移動端納入信息管理系統，更加客觀、真實的反映醫務人員日常工作行為，提升醫德醫風教育內涵；建立與第三方評價系統的對接，包括患后隨訪系統和醫德醫風評價系統與第三方評價系統三個系統進行對接，將患者及家屬的評價及打分情況在核實后直接與該檔案平臺的考評結果結合，從而更加客觀反映醫務人員的醫德水平，進一步提高該院的服務質量和服務水平；通過完善的醫德考評系體，公平、公正、公開的評價和記錄醫務人員的日常表現，建立醫務人員自覺的自我約束管理體系，使醫德醫風檔案成為加強醫院廉潔行醫、作風建設有力的抓手，從而進一步促進醫院的穩步健康發展。