寒因寒用治療婦人產后陽郁案

趙玉華，曾定倫

（重慶市中醫院腦病科，重慶 400021）

簡某，女，30歲，2017年7月23日初診。產后傷于寒，周身畏風寒2年余，述炎炎夏日亦憎風寒，尤畏空調、風扇，自汗盜汗、頭發衣服盡濕，平素易外感，氣短乏力，不喜運動，不敢外出，曾服羊肉、當歸、人參、附子等溫陽滋補之品進補，愈補則畏風惡寒愈重。即刻癥見惡寒畏風，衣被重重猶冷，觀著衣較他人為多，以帽裹頭，密不透風，汗出淋漓，伴見下肢冷痛、手指麻木、神疲乏力、倦怠懶動，咽癢咽痛，小便短赤、夜尿頻數，大便略干，納可眠佳，舌邊尖紅、苔黃膩，脈滑。長居巴渝之地，所處的地理環境和氣候條件多偏濕熱，此為外因；產后傷于寒，又因缺乏運動，飲食過于滋補，又進食溫熱之品，風寒轉而化熱，濕熱相合，蘊結體內，氣滯兼濕阻，衛陽被遏，陽氣不能旁達四末故見周身惡寒畏風，邪熱內陷，陽氣郁阻，不能達于肢末而下肢冷痛；陽為濕郁，不能外達下行，每見惡寒、足冷，或前醫拘于傷寒惡寒之說，投以溫補，猶如火上澆油，其寒反甚；經絡痹阻，氣血運行不暢故見手指麻木；產后肌表疏松、衛表不固，腠理開泄故見自汗盜汗，又因濕蒸熱郁不解，熱為陽邪，其性開泄，故汗出淋漓，濕性粘滯，與熱交混，故不能隨汗而解；寒邪已化熱，熱入氣分，故見舌邊尖紅、苔黃膩，熱襲咽喉，故咽癢痛，心火下移小腸，故見小便短赤。四診合參，惡寒畏風實屬假象，其實質為濕熱內蘊所致，為真熱假寒之證。肺主一身之氣，氣化則濕行，總以輕開肺氣為法，以清淡辛涼之類，開宣肺氣，清金瀉熱；濕邪或從汗解，或從小便解，利濕不治小便者，非其治也，考慮汗多津傷，故宜利小便。上焦之濕蔽者，宣肺疏衛濕即去；中焦濕阻者，辛香行氣濕自開；下焦濕郁者，化氣利濕，以風散之濕可消。濕熱蘊結，易傷津液，燥濕之中，即佐清熱者，亦所以存陽明之液也。兼風者畏風，治以疏風。治以清金瀉熱，苦辛通降，燥濕止汗。藥用銀花15g，連翹15g，青蒿30g，黃連12g，鱉甲30g（先煎），知母12g，丹皮12g，蒲公英30g，半枝蓮15g，白花蛇舌草30g，牛蒡子12g，馬勃10g（布包），蟬蛻6g，射干12g，烏梅12g，五味子12g，防風6g，麻黃根30g，糯稻根30g，夏枯草12g，玄參20g，苦參20g，土茯苓30g，白鮮皮30g，車前草30g，黃芩12g。6劑。水煎，日1劑，日3服，忌食辛辣酸冷之品。2017年7月30日二診，服藥1劑后感手足得溫，諸癥減半，現衣被減半，汗出減少，畏風寒減輕，下肢冷痛緩解，手指仍有麻木感，咽喉已無疼痛，述咽部異物感，小便調，大便溏，納眠可，神疲乏力緩解。舌紅苔薄黃，脈滑數。熱邪已清，濕邪未盡。《溫熱論》云：“濕溫病大便溏為邪未盡，必大便硬，糞燥為無濕耶。”大便溏為濕邪從大便而去。治以疏風清熱，收斂止汗，舒筋通絡。藥用金銀花15g，連翹15g，青蒿30g，白術15g，茯苓30g，五味子12g，防風6g，白芷12g，浮小麥30g，麻黃根30g，糯稻根30g，蒼術6g，牛蒡子12g，馬勃10g（布包），木蝴蝶30g，伸筋草20g，舒筋草20g，木瓜30g，地骨皮20g，雞內金粉6g（沖服）。6劑，水煎，每日1劑，日3服，忌食辛辣酸冷之品。2017年8月7日三診，神清氣爽，汗出減少，述手指已無明顯麻木，咽部仍有異物感，二便調，余無不適。舌紅苔薄黃，脈數。痰濕未除，繼續清熱除濕，兼以散結利咽。藥用金銀花15g，連翹15g，青蒿30g，浮小麥30g，麻黃根30g，糯稻根30g，牛蒡子12g，馬勃10g（布包），木蝴蝶30g，桔梗15g，法半夏12g，厚樸10g，黃芩12g，陳皮6g。6劑，調護和煎服法同前。2017年8月14日四診，仍有少許汗出，偶感咽喉不適，余已同常人。囑其注意生活調護，清淡飲食，避風寒，適當運動，保持心情舒暢，繼續上方7劑鞏固療效。

按語：朱丹溪謂：“六氣之中，濕熱為患，十之八九。”葉天士謂：“吾吳濕邪害人最廣。”薛生白說：“熱為天之所，濕為地之所，熱得濕而愈熾，濕得熱而愈橫。濕熱兩分，其病輕而緩；濕熱兩合，其病重而速。”王孟英說：“熱得濕則郁遏而不宣，故愈熾；濕得熱則蒸騰而上薰，故愈橫。兩邪相合，為病最多。” 曾老指出，濕熱病的發生和流行，有一定的季節和地域性，也有冒雨涉水，久臥濕地，致濕邪侵犯體內，郁久化熱而病者，此亦不為時令所限，不可不知；就地域而言，巴渝乃卑濕之地，氣候溫熱，常濕熱交蒸，故濕熱病發病尤多。患者惡寒畏風、下肢冷痛、大汗淋漓、神疲乏力、容易外感等癥看似虛證、寒證，但審其舌脈，結合咽癢咽痛、小便短赤等癥，可知惡寒畏風為表象，實則濕熱蘊結，此乃“大實有羸狀、陽盛格陰”之意，治以寒因寒用。然患者及前醫均以“補法”為要，服羊肉，投以參、附溫補，且不知此舉為火上加油，加重病情。曾老云“現人均喜補法，惡瀉法，然不知其故亂用補法，實乃‘人參殺人無過’之意耳”。薛氏主張“憑驗舌以投劑，為臨證時要訣”，根據舌遍體白，舌白及舌根白、舌尖紅，以此來判定濕與熱的偏勝程度，足見驗舌對于濕熱病的重要性，曾老指出臨證時還當四診合參，全面分析。另，曾老主張婦人產后重在調攝，有病當辨證施治，有是證用是藥。無病不宜濫用熱劑滋補，特別是產后當遵《內經》“節飲食、慎起居、暢情志”之法，調護宜用清淡養胃之品，順應氣候變化添減衣物，勿受虛邪賊風之弊，適當鍛煉，調暢情志。