移動式術中放療在進展期胰腺癌手術中的應用護理

錢文靜，王 維

（上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院，上海 200025）

術中放療（intraoperative electron radiation therapy，IOERT）是指在手術中對腫瘤切除后的瘤床、無法切除的腫瘤、殘留的腫瘤部位以及可能發生轉移的部位進行一次性大劑量的放射治療，能改善腫瘤局部控制率，提高治療效果，并能有效保護正常組織。胰腺癌起病隱匿、惡性程度高，因早期缺乏典型臨床癥狀，大部分患者確診時已屬局部進展期甚至無法進行手術切除,胰腺癌患者總體5年生存率低于5%［1-2］，進展期不能切除的胰腺癌中位生存期一般不超過10個月［3］。目前，手術切除雖然仍是治療胰腺癌的重要手段，但由于胰腺癌患者術后的高復發率和低預后性，絕大多數患者仍需采取放、化療等綜合治療手段，以期改善生活質量和延長生存時間。2000年，國外已將最新的放射系統——移動式術中放療加速器（Mobetron)投入使用［4］，其較小的體積、較輕的重量、較低的防護要求使機器可以安置于手術室內直接使用，并且可以在各個手術室之間移動，為術中放療帶來新的技術支持［5］。新一代移動式Mobetron用于胰腺癌的術中放射治療是國內新近開展的重要治療方法之一，主要是利用電子線在行進一定深度后劑量驟減的特點，對胰腺癌及其垂直于胰腺癌深部的后腹膜神經組織進行高劑量電子線照射，以達到殺傷腫瘤細胞的目的，有助于完善胰腺癌的綜合治療，以期延緩腫瘤復發、提高胰腺癌整體的預后。醫院于2012年3月—2014年12月期間成功開展了27例進展期胰腺癌手術聯合術中放射治療，臨床效果滿意，現將其手術護理配合介紹如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 27例進展期胰腺癌患者中，Ⅱ期胰腺癌患者6例，其中男4例、女2例，年齡57～72歲，平均年齡66歲，胰體尾癌切除加術中放療5例、胰頭癌根治術聯合術中放療1例；Ⅲ期胰腺癌患者21例，其中男11例、女10例，年齡45～72歲，平均年齡61.5歲，術中均經局部取部分胰腺腫瘤組織冰凍檢查證實為胰腺導管腺癌后再行術中放療，腫瘤位于胰頭部3例、胰體部12例、胰尾部6例。所有患者術前均簽署術中放療知情同意書，術后均未采取其他化療等綜合治療措施。本研究已通過醫院倫理委員會審核。

1.2 術中放療 手術在裝備有可移動式Mobetron電子束放射系統的手術室中進行，將Mobetron治療單元安置于限光筒附近，并通過激光軟到位進行精確對位，術中放療專用限光筒采用0.5 cm厚的不銹鋼筒，設有圓形、橢圓形、斜面筒等，在同一形狀下分不同大小規格，根據腫瘤區的大小選擇合適面積的限光筒［6］。對6例腫瘤切除患者，在切除腫瘤后暴露腸系膜上血管及其周圍瘤床，需重建消化道者置于術中放療后進行；對于不能切除的21例患者，則暴露胰腺腫瘤。手術暴露后，將臨近正常的射線敏感組織（如鄰近小腸及其他正常器官）置于限光筒外，照射范圍包括腫瘤外正常組織1～2 cm，對準胰腺原發病灶，選擇合適的射線能量和照射劑量，一般為9 MeV和12 Mev，劑量為12～20 Gy，核對無誤后操作控制單元產生高能電子線完成照射，照射時間為3～5 min，照射結束后關腹。

1.3 結果 6例胰腺癌腫瘤切除患者中，1例患者術后出現B級胰漏，經積極治療后痊愈出院。21例Ⅲ期胰腺癌患者中，1例發生切口愈合不良，2例發生B級胰漏，經對癥處理后均痊愈出院。術后隨訪2～24個月，6例Ⅱ期胰腺癌患者目前均在繼續隨訪中；21例Ⅲ期胰腺癌患者中位生存期為8.82個月，有個案病例生存時間超過 12 月［7］。

2 護理

2.1 術前準備

2.1.1 患者準備 術前手術室護士與放療科、外科、麻醉科共同參加病例討論，充分了解手術醫師的構思，熟悉手術步驟，了解放療科醫師的照射野設計及照射劑量、次數。術前1日訪視時，向患者介紹移動式術中放療加速器的優勢，講解擬行手術的基本操作步驟及預后情況，并指導患者了解手術各階段的配合要點。術前評估患者的手術耐受力，做好各項術前檢查及準備。

2.1.2 移動式術中放療加速器的準備 我院手術室為層流手術室，Mobetron放射系統安置在專用手術間內。術前巡回護士根據手術類型安置好Mobetron系統的各組成部分，治療單元位于患者切口右側的消毒區域以外，加速器機器頭部安裝無菌保護罩，控制單元位于手術間門口外走廊內。值得注意的是，術前根據手術部位調整好手術床位置，便于加速器底座插入及對準照射野；電刀、超聲刀放置在患者手術床床尾的消毒區域以外；患者左側放置器械臺為無菌區域；完成系統各組成部分的連接，包括電源、光纜的連接，附加設備如電刀、吸引器的連接；協助放療科技術人員檢查照射機器的運行狀況、輸出劑量及限光筒底座完好情況。

2.1.3 放療物品準備 巡回護士提前準備好放療物品，包括滅菌備用的各種直徑和傾角的限光筒、限光筒適配底座、螺絲刀、圓盤、管夾固定系統、無菌保護罩等。

2.2 術中護理

2.2 ．1 術中配合要點 洗手護士協助手術醫師清理手術野，確保無活動性出血，照射區無滲血、滲液，于瘤床周圍施以5 mm鈦夾6枚呈一圈作為置入限光筒的標記，病灶周圍正常器官用紗布包裹好，并將正常器官推出照射野，防止照射損傷。協助放療科醫師在此切口內將合適直徑與傾角的限光筒置入患者體內瘤床表面，通過適配底座與管夾固定系統相連，再將管夾固定系統固定在手術床上。Mobetron具有直視下觀察照射瘤床的功能，但由于限光筒較長易遮擋光線，限光筒內視野光線較弱，影響直視下判斷的精確性。對此，可以開展術中超聲探查技術輔助判斷無法暴露的腫瘤范圍，以及采用腹腔鏡引導下的靶區確認方式。然后移動Mobetron，將無菌機罩覆蓋在加速器機頭上，利用激光軟到位系統通過平移和旋轉加速器機頭使射束中軸與限光筒中心軸對準［8］。鎖定手術床，在出束前還需通過控制單元的BEV監控系統確認照射野位置和野內重要器官已被移出。門口懸掛“放療中”指示牌，準備完畢后所有醫護人員撤離手術間，防止人員職業暴露，通過監視系統觀察患者情況，最后再次確定照射能量、深度、劑量及時間，在控制單元上進行放射治療［9］。放療結束后撤離加速器，回到手術室后所有手術人員需重新洗手、穿手術衣、戴手套，切口加鋪無菌單［10］。手術醫師沖洗術野、放置引流，清點器械敷料無誤后縫合切口。

2.2.2 術中監護 術中開放靜脈通道，保證術中輸液、輸血及麻醉用藥。巡回護士根據手術要求安置好患者體位，要求牢固、舒適并充分暴露手術野。術中密切觀察患者生命體征，照射前協助麻醉醫師檢查患者麻醉深度，以防照射中患者清醒、躁動。檢查導尿管是否通暢并妥善固定，急救藥品器材應放置有序。照射時醫護人員暫時撤離照射現場，在控制室內通過閉路電視或監測顯示屏監測患者情況。

3 護理體會

3.1 Mobetron優點 術中放療與常規放療比較，優點在于：可精確設定照射野，單次大劑量照射，靶區劑量均勻，最大程度地破壞無法切除和手術后殘留的腫瘤組織，同時正常組織器官能被最大限度地排除或遮擋在照射野之外而得到有效保護，故放療后的不良反應較輕；生物學效應高，是同劑量分次體外照射生物效應的2～3倍［11］；與手術同時進行，短時間內具有雙療效。以往術中放療都是利用常規直線加速器進行治療，這需要將已經手術暴露的患者從手術室移動到放療科治療機房接受術中放療，這一過程極大地增加了手術的風險，而且放療機房的環境也增加了手術風險。

3.2 多學科良好協作是手術成功實施的基礎 術中放療是將放射治療與腫瘤的手術治療結合在一起，在手術直視下將放射源直接對準腫瘤區域，在保護正常組織不受損傷的情況下，給靶區以高劑量均勻的照射，控制局部腫瘤的發展，是一項安全有效的綜合治療技術。將Mobetron應用于進展期胰腺癌手術是國內新開展的手術技術，其在臨床應用中需要多科室的密切配合，對相關的手術護理也有較高的要求。洗手護士及巡回護士需經過嚴格的系統培訓，熟悉放療設備的操作，并協助放療科物理師及設備工程師于手術當日至手術室提前調試、完成系統的檢查，以保證手術的順利進行。手術室護士應充分做好術中放療的各種準備工作，在手術及放療過程中，根據術中放療特點做好人員安排，需要有較好的協調及應變能力。參與手術的成員要經過專科技能培訓及專業技術訓練，手術過程需要團隊的熟練配合和交流溝通，固定的手術小組能夠縮短手術時間。

3.3 術中安全管理是保證手術順利進行的關鍵

3.3.1 照射期間患者安全管理 由于放療過程中所有人員均需暫時離開手術間，保障放療期間患者的安全至關重要。巡回護士在撤離手術間前應再次對患者進行全面的安全巡查：檢查患者靜脈通路是否通暢，確保放療期間液體維持量；調整手術體位后應妥善固定，防止患者照射期間躁動導致墜床；與麻醉醫師共同檢查呼吸機管道及心電監護儀連接線，確保安全連接，防止意外脫管；監測顯示屏盡量正對觀察窗，便于觀察患者病情；保證機器的電路系統處于正常狀態。若有意外，應立即停止照射，并進入手術間實施搶救。

3.3.2 嚴格執行無菌操作 由于術中患者需在傷口敞開的情況下對位及實施照射，照射之前又需完成多個步驟，一般需要20～40 min，而放療患者本身免疫功能低下，加上實際參加手術的醫護人員較多，因此，術中放療手術有著更高的無菌操作要求。醫護人員應牢固樹立無菌操作觀念，嚴格遵守無菌操作規程：洗手護士配合手術醫師安裝適配器及床旁固定器時，嚴格執行無菌操作，將無菌機罩覆蓋在加速器頭上，使之與適配器對接，安裝完畢后更換無菌手套；放療前必須對移動式加速器操作區域加鋪無菌敷料單，保護手術無菌區不被污染；照射完畢后撤換手術敷料單，所有手術人員更換手術衣和手套，切口周圍重新鋪蓋無菌巾，預防術后手術部位感染。

3.3.3 輻射安全管理 與常規加速器相比，Mobetron采用高能電子線進行照射治療，其重量和尺寸都遠遠小于常規加速器，加之較低的防護要求可以在手術室內直接使用并自由移動［12］。Mobetron雖自帶有射線阻擋器可以阻擋機架所有運動方向的原射線，對手術房間的防護要求較低，但仍需做好手術間周圍環境的輻射安全管理。

3.3.3.1 時間防護 合理安排放療方案，在保證放療效果的前提下，最短的照射時間可以減少患者的暴露［13］。為了防止相鄰手術間特別是樓下醫療區域照射劑量超量，最大照射能量限制在10～12 MeV，限制靶區深度為幾厘米［14］。非控制區、控制區每年有一定曝光劑量的限制，因此，每周只能對有限數量的患者進行術中放射治療。另外，醫護人員要強化防護意識，定期進行環境和個人劑量檢測。

3.3.3.2 距離防護 手術間長、寬均應大于6 m，高度應大于3.5 m，以實現通過增加距離快速降低輻射水平。落實對進入手術間人員的嚴格管理，放療前對控制區進行清場，包括手術醫師、手術護士、麻醉師等退至內潔凈走廊監視區，放射治療醫師、技師退至外走廊區域。術中放療時，巡回護士應控制好手術間的所有門及通道，將感應門由電動狀態切換為手動狀態，并在門及通道前安置明顯警示標識，對通道進行相應阻攔，防止其他醫務人員誤入手術間而發生職業暴露。

3.3.3.3 屏蔽防護 首先，射線阻擋器保護罩的光亮面應沒有劃痕、損壞，以免影響阻擋效果。Mobetron應放置在獨立的、具有輻射屏蔽功能的手術間內，主墻體厚度至少有2 cm鉛當量，副墻防護厚度需1 mm鉛當量。在對手術間進行屏蔽防護設計時，周邊墻體從地面至200 cm高度的區域、手術間防護門和控制室門，距離加速器中心軸半徑小于300 cm的相關區域等是防護重點［15］。在放射進行時，應在手術間自動門前放置鉛屏，在相鄰手術間通風口放置鉛板進行防護。另外，需要配備具有足夠防護屏蔽措施的儲藏室，便于機器進行調試、維修和劑量學測試時可以進行大劑量出束曝光。

4 小結

進展期胰腺癌患者術中接受IOERT治療反應輕，無明顯術后并發癥，是一種經濟、安全、有效的治療手段，有助于緩解Ⅲ期胰腺癌患者的局部癌痛、改善其近期生活質量、延長患者的生存期［15］。隨著放療器械的發展和放療理念的更新，科學、合理地開展術中放療有助于提高胰腺癌患者的整體預后水平。在IOERT過程中，手術室護理人員充分的術前準備、良好的心理護理，術中良好的溝通與配合、高質量的監護及術中放療設備的有效管理是確保術中放療成功的重要組成部分。