某療養中心療案首頁數據審核的改進方法

鞠 惠，汪 玥

療養管理系統運行以來，電子療案首頁數據的上報采取直接提取直接上報，如何實現數據準確完整上報已成為療養院管理者、臨床醫師及統計人員關注的焦點。電子療案首頁信息在療養員入院登記時就開始生成，伴隨療養員入院、治療、出院信息逐步完善直至完成。

數據審核方法在保障數據質量過程中起著至關重要的作用［1］，目前療案首頁數據質量控制的現狀是，醫護人員錄入療養員信息時，系統無法對錯誤信息進行及時提醒，大多是事后發現事后修改。為改變這種狀況，提高療案首頁數據質量，提高工作效率和服務水平，筆者探討如何通過自動審核方法將傳統的療案首頁數據的事后修改變為事前提醒，從而使錯誤得到及時糾正，最大限度降低人為錯誤，確保上報信息的完整和準確，療案首頁數據質量控制的具體改進方法如下。

1 療案首頁動態性審核方面

現在運行的療養管理系統大多未能實現自動精確校驗和及時提醒功能，比如，療養員的身份證號與出生日期未實現關聯校驗，經常出現因工作人員不認真而使出生日期與身份證號不對應的情況；保障卡號位數大于或少于實際位數的情況時有發生。為改變這一現狀，筆者利用校驗語句實現各種與療養員密切相關的信息的自動校驗，為醫師、護師、編碼員實時在線糾錯，減少醫師和編目人員錄入環節的隨意性，對必填項目或特殊項目進行嚴格的自動校驗，校驗不通過不允許填下一項內容。如保障卡號錄入位數過多或不足時，系統自動提示，修改正確后，方可繼續填寫；出生日期根據身份證號自動生成；首頁中的各類代碼超出標準代碼范圍予以提醒等。通過改進自動審核方法，將傳統的療案首頁質量的事后修改變為事前提醒，有效地預防了信息遺漏和避免差錯的發生。

2 療案首頁邏輯性審核方面

目前的療養管理系統邏輯校驗語句不夠完善，邏輯校驗審核出的錯誤信息很多是在療養員辦理出院后，統計人員進行數據上報時才會發現，在療養過程中，科室醫師、護士錄入的相關錯誤信息沒有提示，常見問題有入伍日期小于出生日期；療養證號缺失；身份證號或保障卡號可有可無，錄入的隨意性較大；療養證種類與發證機關經常漏填等等。為改變這一狀況，進一步改進療養管理系統邏輯關系判斷的方法，將特殊信息關聯、綁定，自動判別各種信息之間錯綜復雜的邏輯關系［2］，在保存首頁信息時，系統對錯誤信息予以提醒，使醫護人員快速、準確地完成信息的采集，使編碼員及時完成準確編目，使統計人員順利完成數據審核上報工作。

2.1 編碼審核（1）療養類別為康復療養時，V65.909不得出現在入院、出院診斷編碼。（2）主要診斷與編碼校驗如：B95 B97、R65等不得出現在主要診斷編碼［3］。 （3）性別與診斷編碼校驗，當性別為男，首頁上的所有診斷編碼不得出現A34、Z32-Z37等；當性別為女，首頁上的所有診斷編碼不得出現B26.0、N40-N51 等與男性相關的編碼［3］。（4）診斷編碼范圍，校驗首頁上的診斷編碼不得出現V、w、x、Y開頭的編碼，這些編碼只適用于對損傷和中毒外因的編碼。

2.2 日期審核（1）入院日期與出院日期校驗，入院日期≤出院日期。（2）入院日期、確診日期與出院日期校驗，入院日期≤入院后確診日期≤出院日期。（3）入院日期與質控日期校驗，入院日期≤質控日期。（4）治療日期與入院和出院日期校驗，入院日期≤治療日期≤出院日期。（5）出生日期與年齡校驗，年齡=入院日期-出生日期。（6）出生日期與入伍日期校驗，入伍日期>出生日期。（7）出院結算時間校驗，出院時間<結算時間

2.3 完整性審核（1）療案號與療養員姓名及療養證號關聯，姓名及療養證號須同時出現，漏填任一項，審核時系統提示不通過，補填后，審核方可通過。（2）療養證號與療證種類及發證機關關聯，療證種類與發證機關必填。（3）療養員姓名與身份證號及保障卡號關聯，漏填一項，審核時系統提示不通過，補填后，審核方可通過。（4）藥物過敏與過敏藥物關聯藥物過敏為2時，過敏藥物必填。（5）出生日期與婚姻狀況關聯（入院日期-出生日期）<18，婚姻狀況為已婚或離異的，須重點核查電子病歷首頁年齡和婚姻狀況。

3 管理制度落實方面

為了進一步提高療案首頁信息質量，除通過完善程序實現自動校驗自動提醒外，還應進一步完善管理制度規定，醫護人員需先對首頁信息進行人工審核，提交時再進行系統審核，同時質控醫師對首頁信息需要進行實時監控反饋；在醫療管理科室，信息導入療案統計管理系統后，編目人員通過閱讀電子病歷內容對首頁進行再次人工質控和系統審核，最后，統計員對數據進行最終審核，確認信息準確無誤后上報。再如，將首頁信息質量考核結果納入績效管理體系或與個人進步掛鉤，加強問責力度等。

療案首頁數據自動審核方法的改進，使傳統的療案首頁數據的事后修改變為事前提醒及時糾正，使醫護人員能快速、準確地完成信息的采集，實現準確編目及數據審核上報。