夫妻同患嗜酸性粒細(xì)胞性胃腸炎報(bào)道并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

李 義，楊德利，聶 慧，劉恒新

嗜酸性粒細(xì)胞性胃腸炎（eosinophilic gastroenteritis，EG）是一種少見(jiàn)的消化系統(tǒng)疾病，由Kalantar等［1］在1937年首次報(bào)道。近幾年隨著對(duì)該病認(rèn)識(shí)的不斷加深及診療手段的普及，該病的國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道逐漸增多，但因其缺乏臨床特異性，故該病的誤診率仍較高。該文將筆者診治的一對(duì)夫妻同患嗜酸性粒細(xì)胞性胃腸炎報(bào)告如下，并結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行分析。

1 臨床資料

患者，女，45歲，因“間斷腹痛伴惡心、腹瀉19 d”入院。患者19 d前進(jìn)食韭菜等食物后出現(xiàn)全腹間斷性絞痛，無(wú)放射痛，伴惡心、嘔吐，嘔吐呈非噴射狀，嘔吐物為胃內(nèi)食物及黏液，具體量不詳，與體位無(wú)關(guān)，黃色稀水樣便2～5次/d，偶混黏液，無(wú)膿血，無(wú)發(fā)熱，嘔吐或排便后腹痛減輕，無(wú)嘔血，無(wú)黑便，無(wú)心慌，無(wú)胸悶等，于當(dāng)?shù)匦l(wèi)生室予以藥物（具體不詳）靜脈滴注4 d，效果不佳，遂就診于筆者所在醫(yī)院，門診行血常規(guī)：白細(xì)胞27.45×109/L，嗜酸性粒細(xì)胞19.16×109/L，嗜酸性粒細(xì)胞百分比69.8%，紅細(xì)胞5.61×1012/L，血紅蛋白 141 g/L，血小板 265×109/L。大便潛血弱陽(yáng)性。患者既往體健，否認(rèn)腸道寄生蟲病史，否認(rèn)食物、藥物過(guò)敏史。查體：心肺聽(tīng)診無(wú)明顯異常。腹平軟，全腹部輕壓痛，無(wú)反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性。輔助檢查：肝功：總蛋白55 g/L，白蛋白33 g/L，乳酸脫氫酶359 U/L。大便常規(guī)：蟲卵陰性，紅細(xì)胞、白細(xì)胞陰性，潛血陽(yáng)性。尿常規(guī)：酮體弱陽(yáng)性，尿葡萄糖1+，白細(xì)胞弱陽(yáng)性。凝血、腎功、血糖、腫瘤標(biāo)志物、免疫功能、抗核抗體均正常。胸片、腹部立位片、腹部彩超未見(jiàn)異常。胃鏡：慢性非萎縮性胃炎，病理：（1）“食管”黏膜慢性炎伴乳頭狀瘤樣增生；（2）“胃底”黏膜慢性炎，部分區(qū)域間質(zhì)內(nèi)可見(jiàn)較多嗜酸性粒細(xì)胞散在浸潤(rùn)，邊緣區(qū)域上皮不典型增生Ⅱ級(jí)；（3）“胃角”黏膜慢性炎；（4）“胃竇”黏膜慢性炎。腸鏡：直腸至回盲部未見(jiàn)異常（圖1-A）。 病理：（1）“乙狀結(jié)腸”黏膜慢性炎；（2）“降結(jié)腸”黏膜慢性炎；（3）“橫結(jié)腸”黏膜慢性炎，間質(zhì)可見(jiàn)少許嗜酸性粒細(xì)胞散在浸潤(rùn)；（4）“升結(jié)腸”黏膜慢性炎，間質(zhì)可見(jiàn)小片狀嗜酸性粒細(xì)胞散在浸潤(rùn)（圖1-B）。骨髓穿刺細(xì)胞學(xué)檢查：粒系增生活躍，早幼粒以下各期均見(jiàn)，比值增高，嗜酸性粒細(xì)胞比值明顯增高，占18%，形態(tài)未見(jiàn)明顯異常。結(jié)合該患者的病史、臨床表現(xiàn)及輔助檢查，診斷為嗜酸性粒細(xì)胞性胃腸炎（黏膜型）。予以注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉40 mg靜脈滴注治療，2周后患者腹痛癥狀明顯好轉(zhuǎn)，復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞12.73×109/L，嗜酸性粒細(xì)胞0.78×109/L，嗜酸性粒細(xì)胞百分比6.1%。患者要求出院，改潑尼松片30 mg口服，每10 d減量5 mg至停藥。出院隨訪1年，患者未再出現(xiàn)腹痛等不適。

患者，男，43歲，因“間斷腹痛伴腹瀉 19 d”入院。患者19 d前進(jìn)食韭菜等食物后出現(xiàn)全腹間斷性絞痛，無(wú)放射痛，無(wú)惡心、嘔吐，黃色稀水樣便2～3次/d，偶混黏液，無(wú)膿血，便后腹痛減輕，無(wú)嘔血，無(wú)黑便，無(wú)發(fā)熱，無(wú)心慌，無(wú)胸悶等，于當(dāng)?shù)匦l(wèi)生室予以藥物（具體不詳）靜脈滴注4 d，效果不佳，遂就診于筆者所在醫(yī)院，門診行血常規(guī)：白細(xì)胞7.91×109/L，嗜酸性粒細(xì)胞4.27×109/L，嗜酸性粒細(xì)胞百分比54.8%，紅細(xì)胞 5.78×1012/L，血紅蛋白 168 g/L，血小板186×109/L。大便潛血陽(yáng)性。患者既往體健，否認(rèn)腸道寄生蟲病史，否認(rèn)食物、藥物過(guò)敏史。查體：心肺聽(tīng)診無(wú)明顯異常。腹平軟，臍周輕壓痛，無(wú)反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性。輔助檢查：肝功：總蛋白64 g/L，乳酸脫氫酶276 U/L。大便常規(guī)：蟲卵陰性，紅細(xì)胞、白細(xì)胞陰性，潛血陽(yáng)性。尿常規(guī)：尿葡萄糖1+。凝血、腎功、血糖、腫瘤標(biāo)志物、免疫功能、抗核抗體均正常。胸片、腹部立位片未見(jiàn)異常。腹部彩超：脂肪肝。胃鏡：慢性非萎縮性胃炎（圖2-A），病理：（1）“食管”黏膜慢性炎伴乳頭狀瘤樣增生；（2）“胃底”黏膜慢性炎，間質(zhì)內(nèi)可見(jiàn)大量嗜酸性粒細(xì)胞片狀浸潤(rùn)（見(jiàn)圖 2-B）；（3）“胃角”黏膜慢性炎伴腸化，間質(zhì)內(nèi)可見(jiàn)較多嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)；（4）“胃竇”黏膜慢性炎。腸鏡：（1）橫結(jié)腸多發(fā)息肉；（2）直腸炎。 病理：（1）“直腸”黏膜慢性炎；（2）“橫結(jié)腸”絨毛管狀腺瘤，上皮不典型增生Ⅰ～Ⅱ級(jí)。骨髓穿刺細(xì)胞學(xué)檢查：粒系增生活躍，早幼粒以下各期均見(jiàn)，比值增高，嗜酸性粒細(xì)胞比值明顯增高，占17.5%，形態(tài)未見(jiàn)明顯異常（圖3）。結(jié)合該患者的病史、臨床表現(xiàn)及輔助檢查，診斷為嗜酸性粒細(xì)胞性胃腸炎（黏膜型）。予以注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉40 mg靜脈滴注治療，2周后患者腹痛癥狀明顯好轉(zhuǎn)，復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞 9.38×109/L，嗜酸性粒細(xì)胞 1.21×109/L，嗜酸性粒細(xì)胞百分比12.9%。患者要求出院，改潑尼松片30 mg口服，每10 d減量5 mg至停藥，出院隨訪1年，患者未再出現(xiàn)腹痛等不適。

圖1～圖3見(jiàn)封三。

2 討 論

嗜酸性粒細(xì)胞性胃腸炎是以嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)胃腸壁某一層或全層為特征的一種胃腸道少見(jiàn)疾病。EG發(fā)病率不高，有報(bào)道稱其發(fā)病率約為28/10萬(wàn)，呈逐年增加趨勢(shì)，但目前還沒(méi)有EG的流行病學(xué)及人口分布的系統(tǒng)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)［2］。該病可發(fā)生于任何年齡，老年和兒童亦可發(fā)病，發(fā)病年齡多集中在 30～50 歲，男性發(fā)生率高于女性［3］。

目前EG病因及發(fā)病機(jī)制尚不明確，可能與食物、藥物過(guò)敏及過(guò)敏性疾病有關(guān)，亦有報(bào)道稱EG是遺傳背景與環(huán)境因素共同作用的結(jié)果［4］。 Khan等［5］報(bào)道，約40%患者有過(guò)敏性疾病史，如蕁麻疹、濕疹、過(guò)敏性支氣管炎及哮喘等，70%患者由進(jìn)食某些特殊食物誘發(fā)。該病例報(bào)道中夫妻兩人均進(jìn)食了施用了過(guò)量化肥的韭菜 （曾派醫(yī)師到患者家農(nóng)田，發(fā)現(xiàn)所種植的韭菜因施用過(guò)量化肥出現(xiàn)了大面積死亡），考慮胃腸道的急性癥狀與進(jìn)食特殊食物有關(guān)。

由于嗜酸性粒細(xì)胞可浸潤(rùn)自食管至直腸的全消化道黏膜，因此臨床表現(xiàn)多種多樣，缺乏特異性，與病變累及部位、病變類型、范圍和程度等有關(guān)。常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)有腹痛、腹脹、腹瀉、惡心、嘔吐、腹水等，易被誤診為急性胃腸炎、腸梗阻、肝硬化并腹水、結(jié)核性腹膜炎、消化道出血、胃腸道腫瘤等［6］。該報(bào)道中夫妻兩人均以腹痛為主要表現(xiàn)，并伴隨腹瀉、惡心、嘔吐等癥狀。

EG診斷目前尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。外周血中嗜酸性粒細(xì)胞增多是提示EG的重要線索，該報(bào)道中夫妻兩人均有外周血中嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)增多，但尚不能作為該病的診斷標(biāo)準(zhǔn)［7］。目前多采用Talley等提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在胃腸道癥狀；（2）活組織檢查證明胃腸道有1個(gè)或1個(gè)以上部位的嗜酸性細(xì)胞浸潤(rùn)；（3）除外寄生蟲感染和胃腸道外嗜酸粒細(xì)胞增多的疾病［8］。該報(bào)道中2例患者均符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)，故EG診斷明確。內(nèi)鏡檢查和組織活檢病理是診斷EG的必要手段，內(nèi)鏡下可有充血、水腫、糜爛、潰瘍等非特異性表現(xiàn)。活檢的組織病理學(xué)特征為組織中有大量嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，可浸潤(rùn)黏膜、黏膜下層，甚至肌層，呈彌漫或灶狀分布，每高倍鏡視野大于或等于20個(gè)嗜酸性粒細(xì)胞，不伴有其他炎性細(xì)胞浸潤(rùn)［9］。目前尚無(wú)統(tǒng)一的組織學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)，也有學(xué)者認(rèn)為嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)上消化道黏膜>20個(gè)/HP和下消化道>60個(gè)/HP可以診斷EG［10］。胃腸道嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)常呈局灶性分布，內(nèi)鏡下黏膜活檢可表現(xiàn)為陰性，因此多點(diǎn)活檢可有效提高診斷率，該報(bào)道中2例患者均進(jìn)行了胃、腸鏡檢查，并采用了多點(diǎn)活檢法提高診斷陽(yáng)性率。2例患者均進(jìn)行了骨髓穿刺，排除血液系統(tǒng)疾病。

治療上，首先立即禁用可疑的特殊食物或藥物。糖皮質(zhì)激素是治療本病的最有效藥物，抗組胺藥、白三烯受體拮抗劑、肥大細(xì)胞膜穩(wěn)定劑和免疫抑制劑等也可以輔助治療該病。多數(shù)患者在應(yīng)用糖皮質(zhì)激素后1～2周內(nèi)癥狀即可緩解，外周血嗜酸性粒細(xì)胞可降至正常。一般應(yīng)用潑尼松劑量為20～40 mg/d，連續(xù)應(yīng)用2周左右，待癥狀消失或外周血嗜酸性粒細(xì)胞正常后開(kāi)始逐漸減量［5，11］。 若激素治療效果不佳，可加用免疫抑制劑，如硫唑嘌呤等；若激素治療無(wú)效或產(chǎn)生嚴(yán)重不良反應(yīng)者，可應(yīng)用色甘酸鈉替代治療。該報(bào)道中夫妻兩人均應(yīng)用注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉40 mg靜脈滴注治療，2周后腹痛癥狀明顯好轉(zhuǎn)，外周血嗜酸性粒細(xì)胞基本正常，改口服潑尼松片回家繼續(xù)治療，出院隨訪1年，患者未再?gòu)?fù)發(fā)，治療效果理想。

總之，EG是一種病因不明的消化道少見(jiàn)疾病，其臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，缺乏特異性，還沒(méi)有標(biāo)準(zhǔn)的診療指南，極易漏診和誤診，因此鑒別診斷尤其重要。臨床醫(yī)師要加深對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，予以患者早期診斷和有效的治療。