凝血和纖溶標志物在惡性腫瘤治療中的應用研究進展

陳沖，吳雪

(1天津醫科大學腫瘤醫院國家腫瘤臨床醫學研究中心，天津300060；2天津市腫瘤防治重點實驗室；3天津市惡性腫瘤臨床醫學研究中心)

惡性腫瘤患者存在不同程度血管內皮損傷及凝血、纖溶系統功能紊亂，凝血和纖溶系統異常可誘發形成靜脈血栓栓塞，進而導致出血、血栓復發甚至死亡等。腫瘤相關性靜脈血栓已成為導致腫瘤患者死亡的第二大原因。惡性腫瘤相關靜脈血栓栓塞的發生率較高，包括肺栓塞(PE)和深靜脈血栓(DVT)[1]。正常人群中血栓栓塞性疾病的發生率相對較低，而惡性腫瘤患者并發靜脈血栓栓塞癥(VTE)的風險增加了4～7倍[2, 3]，約20%的VTE事件是由惡性腫瘤引起的[4]。靜脈血栓栓塞還會降低惡性腫瘤患者的生活質量，并可能中斷或延遲抗癌治療[5]。研究表明，抗凝治療和凝血預防是有效的，可以保護患者免受靜脈血栓栓塞[6]。因此，凝血和纖溶標志物監測在惡性腫瘤治療中顯得尤為重要。凝血和纖溶標志物主要包括血栓調節蛋白(TM)、凝血酶-抗凝血酶復合物(TAT)、組織型纖溶酶原激活劑-纖溶酶原激活物抑制劑1復合物(t-PAIC)、纖溶酶α2抗纖溶酶復合物(PIC)等，可作為評估惡性腫瘤進展、療效觀察及預后判斷的指標[7]。現就TM、TAT、t-PAIC、PIC在惡性腫瘤治療中的應用研究進展進行綜述。

1 TM在惡性腫瘤治療中的應用

TM是一種1型跨膜糖蛋白，最初報道在血管或淋巴內皮細胞的細胞膜表面高表達，并被認為是一種抗凝血因子[8]。后來研究發現TM在其他各種類型細胞中都有表達，如上皮細胞、成纖維細胞和神經元細胞[9]。TM是一種多功能蛋白，具有抗炎、抗血栓形成、保護傷口愈合和內皮損傷等功能[10]。TM是血管內皮細胞損傷的標志物，提示血管內皮受損。TM還被發現與惡性腫瘤的發生、發展和臨床預后有關。TM表達下調可預測多種惡性腫瘤的不良預后，如乳腺癌、肺癌、白血病和結直腸癌等[9]。此外，TM表達降低還參與了腫瘤細胞的侵襲、遷移和轉移等生物學活動[11]。多項研究發現TM在多種惡性腫瘤中表達下調，是調節腫瘤發生的分子[11～13]。

TM除了作為一種內源性抗凝因子外，還在炎癥、血栓形成和腫瘤發生中發揮重要的調節作用。研究顯示TM在一些腫瘤細胞中表達，影響腫瘤細胞的生長和轉移[11,13,14]。TM可能逆轉上皮間質轉化(EMT)，其過表達降低了肺癌細胞的致瘤潛能，這為誘導內源性TM過表達新藥物的研發提供了依據[15]。TM可通過EMT調控肺癌細胞對化療藥物的敏感性，表明TM可能成為傳統治療抗肺癌藥物的新靶點[13]。有學者發現，TM表達降低預示著膀胱癌侵襲性生長和較高的臨床分期；當TM被抑制時，腫瘤的生長速度和侵襲能力在體內外均有提高，腫瘤細胞增殖和EMT增強，伴新生血管生成。研究者認為TM可能成為膀胱癌治療的靶點[12]。還有研究發現雖TM在大多數口腔鱗狀細胞癌(OSCC)組織中表達不升高，但高TM表達與腫瘤細胞分化良好顯著相關，提示TM在OSCC腫瘤分化中可能起著關鍵作用，為以TM為靶點的OSCC治療提供了依據[16]。

2 TAT在惡性腫瘤治療中的應用

凝血酶與其抑制劑抗凝血酶反應迅速，能夠生成穩定的復合物TAT。TAT是凝血系統激活的分子標志物，提示凝血酶活化，血栓形成。TAT的升高提示凝血酶正在生成，抗凝血酶不斷被消耗，故TAT是凝血激活和抗凝血酶消耗的直接證據[7]。目前凝血酶水平無法直接測量，因其血液中的半衰期非常短，而TAT的半衰期為3～15 min，這使得測量血凝血酶水平成為可能[17]。因此TAT可作為一種凝血活化的分子標志物，間接反映凝血酶的生成和彌散性血管內凝血(DIC)的持續狀態。目前TAT檢測已被用于診斷和評估包括DIC、深靜脈血栓形成和肺血栓栓塞在內的疾病的治療[1,18,19]。TAT還有望成為DIC早期診斷的重要指標，當TAT水平處于正常范圍時可排除DIC[20]。

研究表明，TAT與惡性腫瘤治療密切相關，Weinberg等[21]對21例因肝癌進行肝切除術患者的TAT進行了測定，發現肝切除術后TAT水平增高，止血系統出現顯著激活；術后即刻TAT水平較術前幾乎增加了3倍，反映凝血酶生成增多； 5 d后TAT逐漸恢復到接近基線水平。這說明肝切除術后促凝因子明顯增加，同時影響肝癌患者的手術效果。研究發現TAT和PIC可分別反映凝血和纖溶系統的活性，PIC水平正常、TAT水平增高提示晚期凝血伴有纖維蛋白溶解抑制，這意味著有較高的血栓形成的風險。TAT和PIC聯合檢測有助于降低VTE假陽性，有助于惡性腫瘤合并VTE的早期診斷。惡性腫瘤住院化療的患者中VTE發生率較高，VTE出現影響化療的效果。研究表明血漿中TAT升高伴有PIC不升高是VTE發生的獨立危險因素。由于凝血和纖溶激活的標志物易于檢測，血漿中TAT和PIC聯合檢測可用于高危惡性腫瘤的化療住院患者VTE篩查[22]。

3 t-PAIC在惡性腫瘤治療中的應用

t-PAIC是由組織纖溶酶原激活劑(t-PA)與纖溶酶原激活物抑制劑1(PAI-1)按照1∶1的比例形成的復合物。t-PA是一種絲氨酸蛋白酶，是體內纖溶酶原最重要的激活劑，可將纖溶酶原轉化為纖溶活性纖溶酶。它主要存在于血管內皮細胞中，也存在于平滑肌細胞、單核細胞和巨核細胞中[23]。t-PA也存在于血液中，可調節中樞神經系統血管通透性[33]。PAI-1是一種單鏈糖蛋白，主要在內皮細胞和肝細胞中合成，也存在于平滑肌細胞和脂肪組織中。它對絲氨酸蛋白酶具有抑制作用，被認為是纖維蛋白溶解的主要抑制劑和血管內皮功能障礙的標志物。血漿PAI-1水平升高與動脈粥樣硬化血栓形成風險相關，同時PAI-1還可影響細胞遷移、基質重構和生長因子的激活[24]。血漿PAI-1以活性或潛在形式存在，或與t-PA。在血小板中，PAI-1儲存于α顆粒，并在血小板活化和聚集過程中釋放。t-PA和PAI-1都是體內纖溶系統的調節物質[25]。有研究認為惡性腫瘤患者外周血中t-PAIC是綜合反映纖溶系統活性和血管內皮細胞受損的分子標志物，且PAI-1是重要的纖溶抑制劑，已被證明在惡性腫瘤細胞中高表達，血漿PAI-1升高導致纖溶活性降低，增加腫瘤患者血栓形成的風險[6]。

Pieters等[26]研究發現，血漿中血小板釋放的α顆粒含量對血漿PAI-1水平影響顯著，對t-PAIC影響有限，提示t-PAIC可能是一種更潛在的反映血漿纖溶抑制劑活性的指標。有研究表明，接受放療的頭頸部腫瘤或乳腺癌患者容易發生血管系統長期炎癥和纖維化改變，t-PAIC水平增高可能導致這些患者在輻射暴露數年后心血管疾病的發病率增加[27]。Eriksson等[28]研究發現在頭頸部或乳腺癌患者接受放療后易出現血管系統長期炎癥和纖維化，導致放療患者在輻射暴露數年后出現心血管疾病的發病率增加。個體的放射敏感性及給藥劑量都可能導致動脈粥樣硬化。PAI-1對接受放療的患者有降低心血管發病率的治療潛力，對頭頸部鱗狀細胞癌(HNSCC)患者的預后具有重要影響，同時PAI-1缺乏可導致中度出血障礙，而PAI-1水平過高可導致血栓性血友病。研究表明，PAI-1水平高的患者發生冠心病的風險較高，與其他危險因素無關[29]。研究表明t-PAIC早期反映纖溶系統的激活，在反映機體纖溶功能時t-PAIC比PAI-1更可靠，彌補了纖溶酶半衰期短、不易測量的缺陷[26]。故接受放療后的惡性腫瘤患者應監測血漿中t-PAIC，應用PAI-1抑制劑可以降低心血管疾病發病率。

4 PIC在惡性腫瘤治療中的應用

PIC是纖溶激活的標志物，提示纖溶酶啟動。PIC是由纖溶酶與抗纖溶酶α2按照1∶1的比列形成的復合物。纖溶系統中的t-PAIC可代表纖溶激活因子，PIC可代表纖溶酶活化因子，PIC的半衰期約為6 h，是體內纖溶狀態增強的重要指標，PIC在健康人中幾乎檢測不到，通過測量PIC可以評估纖溶活性。PIC的升高提供了血栓形成的證據[30]。惡性腫瘤患者常常伴有纖溶系統異常，伴有血栓性并發癥常與預后不良有關，PIC可能成為惡性腫瘤患者預測療效和預后的重要指標。Taguchi等[30]研究顯示，PIC可作為癌癥患者的生存預測因子，并且不受疾病類型、腫瘤大小、遠處轉移情況、性別和年齡等因素的影響。Ikeda等[31]通過研究發現，PIC可用于評估機體內纖溶活性，提出了基于PIC、腫瘤直徑和年齡的VTE風險篩查新標準，對于預測圍手術期靜脈血栓栓塞的風險和圍手術期高致命性靜脈血栓栓塞風險有重要的臨床價值，尤其是對于術后發生致命性靜脈血栓栓塞且術前無靜脈血栓栓塞證據的患者。Masago等[32]對99例晚期非小細胞肺癌(NSCLC)患者進行觀察發現，低PIC/TAT比值與NSCLC預后不良密切相關，提示機體高凝狀態可能導致晚期NSCLC患者預后不良，而PIC/TAT比值可能成為是否進行必要抗凝治療的參考指標。

總之，血栓形成是惡性腫瘤患者常見的并發癥，是導致惡性腫瘤患者死亡的重要原因[33]。臨床積極抗凝治療和有效凝血預防是必要的，可以有效降低PE和DVT的發生率[34]，凝血和纖溶標志物監測在腫瘤診療過程顯得尤為重要。多項研究證實凝血和纖溶標志物可作為惡性腫瘤的病情進展、療效觀察及預后判斷的指標[7]。且凝血和纖溶標志物易于檢測，可用于腫瘤伴血栓高危人群的確定[35]。監測凝血和纖溶標志物有助于早期發現患者血液高凝狀態，采取預防性抗凝治療，減少腫瘤患者術后血栓并發癥的發生，對改善患者預后具有重要意義。同時，凝血與纖溶標志物作為腫瘤治療的新靶點，也是近年的研究熱點。