深Ⅱ°燒燙傷患者創(chuàng)面愈合影響因素分析

楊 成，吳直惠，黃建瓊，王懷勝

(四川大學(xué)華西醫(yī)院美容整型燒傷外科，四川 成都 610041)

深Ⅱ°燒燙傷為人體皮膚部分真皮網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)以及所有真皮乳頭層因為燒燙受到損傷，皮膚表面屏障被破壞，患者燒燙傷創(chuàng)面容易出現(xiàn)感染，影響修復(fù)[1]。深Ⅱ°燒燙傷創(chuàng)面仍有真皮層殘留，這些殘留真皮層可自行進行修復(fù)，但是膠原以及彈力纖維正常結(jié)構(gòu)被破壞，成纖維細胞大量增殖，導(dǎo)致創(chuàng)面出現(xiàn)瘢痕影響患者創(chuàng)面愈合[2]。這些瘢痕增生、肢體攣縮等問題會給患者身心帶來較大痛苦，所以深Ⅱ°燒燙傷傷口愈合修復(fù)一直是燒傷外科醫(yī)生研究重點。研究顯示，多種因素均會對患者深Ⅱ°燒燙傷創(chuàng)面愈合造成影響[3，4]。本研究分析我院近3年收治深Ⅱ°燒燙傷患者資料，對影響深Ⅱ°燒燙傷患者創(chuàng)面愈合因素進行分析，為后期深Ⅱ°燒燙傷患者治療以及創(chuàng)面修復(fù)提供相關(guān)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料2016年1月至2018年12月我院收治300例深Ⅱ°燒燙傷患者。納入標準：①創(chuàng)面?zhèn)τ蔁隣C所致；②創(chuàng)傷程度為深Ⅱ°燒燙傷，即臨界Ⅲ°燒燙傷；③患者受傷后2 d內(nèi)入院接受治療；④燒燙傷部位面積低于30%；⑤患者資料完整。排除標準：①全身存在感染；②重要器官如心、肺等存在問題；③免疫功能或者凝血功能紊亂；④并發(fā)膿毒癥或者休克；⑤資料有遺失或者不全。男153例，女147例；年齡19～63歲[(48.43±6.79)歲]；病程10～46 h[(29.33±4.59)h]；燒傷143例，燙傷157例。

1.2 方法

1.2.1一般資料收集 收集患者一般資料如性別、年齡、創(chuàng)面是否感染、病程、是否吸煙、身體營養(yǎng)情況、治療方式、敷料類型、換藥依從性評分、燒燙傷知識知曉情況評分、并發(fā)心臟病、并發(fā)慢性肺病、并發(fā)高血壓、并發(fā)糖尿病、居住地、工作、月收入、傷處原因、創(chuàng)面面積、疼痛評分、感染情況，并發(fā)癥發(fā)生等。其中換藥依從性及燒燙傷知識知曉情況評分采用本院自制評分量表分別評估，兩項總分均為100分；創(chuàng)面面積=(全身面積-創(chuàng)面面積)/全身面積×100%；疼痛評分應(yīng)用數(shù)字評分量表評估，總分10分，顯示疼痛程度最高；感染情況：對患者創(chuàng)面膿液、水腫以及滲出物情況按照輕重程度分別計分0～3分；并發(fā)癥發(fā)生：并發(fā)癥包括發(fā)熱、瘢痕、感染等。

1.2.2創(chuàng)面愈合效果評價[5]患者治療后15 d使用肉眼觀察患者創(chuàng)面愈合情況，創(chuàng)面全部被上皮細胞覆蓋且未出現(xiàn)滲出物質(zhì)表示創(chuàng)面愈合。創(chuàng)面愈合率=(受傷時創(chuàng)面面積-治療15 d后未愈合創(chuàng)面面積)/受傷時創(chuàng)面面積×100%。創(chuàng)面愈合率超過70%為創(chuàng)面愈合良好。

1.2.3影響因素分析 依據(jù)創(chuàng)面是否愈合良好將所有患者分為創(chuàng)面愈合良好組和創(chuàng)面愈合不佳組，對兩組患者各項資料進行比較，分析深Ⅱ°燒燙傷患者創(chuàng)面愈合的影響因素。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料比較采用t檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗；影響因素分析采用Logistic回歸性分析。P< 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 深Ⅱ°燒燙傷患者創(chuàng)面愈合情況300例深Ⅱ°燒燙傷患者中創(chuàng)面愈合良好243例(81.00%)，皮膚已形成新生表皮和毛發(fā)，血管走形正常且形態(tài)不清，接近正常皮膚(圖1a)。創(chuàng)面愈合不佳57例(19%)，創(chuàng)面存在較多壞死物質(zhì)以及嚴重炎癥反應(yīng)，血管增殖較多但是無規(guī)律(圖1b)。分別納入創(chuàng)面愈合良好組和不良組。

圖1 深Ⅱ°燒燙傷 a:愈合良好；b：愈合不良

2.2 創(chuàng)面愈合良好組與創(chuàng)面愈合不良組患者臨床資料比較創(chuàng)面愈合良好組與創(chuàng)面愈合不良組在病程、是否吸煙、體質(zhì)量指數(shù)、治療方式、敷料類型、換藥依從性評分、燒燙傷知識知曉情況評分、并發(fā)糖尿病、創(chuàng)面面積、疼痛情況評分、感染評分以及并發(fā)癥發(fā)生等方面比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P< 0.05)，在性別、年齡、并發(fā)心臟病、并發(fā)慢性肺病、并發(fā)高血壓、居住地、工作、月收入、傷處原因等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P> 0.05)，見表1。

表1 創(chuàng)面愈合良好組與創(chuàng)面愈合不良組患者臨床資料比較

2.3 影響深Ⅱ°燒燙傷患者創(chuàng)面愈合多因素分析病程、吸煙、并發(fā)糖尿病、創(chuàng)面面積大、創(chuàng)面感染及并發(fā)癥為影響深Ⅱ°燒燙傷患者創(chuàng)面愈合獨立危險因素，體質(zhì)量指數(shù)高、手術(shù)治療、透氣敷料類型、換藥依從性評分好以及燒燙傷知識知曉情況好是影響深Ⅱ°燒燙傷患者創(chuàng)面愈合保護因素(P< 0.05)，見表2。

表2 影響深Ⅱ°燒燙傷患者創(chuàng)面愈合多因素分析

3 討論

深Ⅱ°燒燙傷創(chuàng)面上由于燒燙傷導(dǎo)致本可以自行修復(fù)壞死組織需要進行治療，且治療期間患者愈合情況較差，愈合時間延長，對于患者生活和身心健康影響較大[6]。燒燙傷使大量皮膚出現(xiàn)壞死，所以需要在患者病情緩解后清理創(chuàng)面，避免感染發(fā)生，預(yù)防患者燒燙傷創(chuàng)面壞死進一步惡化[7]。本研究中300例深Ⅱ°燒燙傷患者中創(chuàng)面愈合良好患者243例(81.00%)，創(chuàng)面愈合不佳患者57例(19%)。為對影響深Ⅱ°燒燙傷患者創(chuàng)面愈合因素進行深入研究，本研究中依據(jù)創(chuàng)面愈合情況將所有患者分為創(chuàng)面愈合良好組和創(chuàng)面愈合不佳組。

研究顯示，燒燙傷創(chuàng)面受到細菌感染后，細菌會被機體中性白細胞吞噬，在吞噬期間釋放氧化自由基與蛋白酶造成患者創(chuàng)面組織受到破壞，燒燙傷創(chuàng)面附近膠原蛋白溶解量大于沉積量，創(chuàng)面因為感染后大量物質(zhì)滲出，致使患者創(chuàng)面部分位置張力變化，延緩患者創(chuàng)面愈合速度[7]，所以創(chuàng)面感染深Ⅱ°燒燙傷患者創(chuàng)面愈合較慢。患者燒燙傷早期時皮膚壞死情況尚不嚴重，皮膚修復(fù)能力較強，可以快速進行新陳代謝，即使皮膚較薄或者年齡較小患者在遭受嚴重?zé)隣C傷時，患者也可以通過皮膚自主修復(fù)能力快速進行愈合，予以創(chuàng)面有效保護，可以減少感染、疼痛與肺部各種并發(fā)癥發(fā)生幾率，這些并發(fā)癥也會導(dǎo)致患者傷口愈合減慢致使創(chuàng)面愈合不良[8，9]。燒燙傷患者受傷后立即入院就診進行對癥治療可以有效改善患者創(chuàng)面愈合情況，這與本研究中病程過長為影響影響深Ⅱ°燒燙傷患者創(chuàng)面愈合獨立危險因素結(jié)論相符。此外，多因素Logistic回歸分析顯示大創(chuàng)面面積也為影響深Ⅱ°燒燙傷患者創(chuàng)面愈合獨立危險因素，創(chuàng)面面積較大，患者病情較嚴重，容易并發(fā)各種休克與感染等并發(fā)癥，導(dǎo)致患者創(chuàng)面愈合時間延緩，提示對于創(chuàng)面面積較大患者應(yīng)該予以更多更有效治療和防護措施，注意患者并發(fā)癥發(fā)生，建議加長患者住院時間并減少換藥間隔，這些措施均可以有效改善深Ⅱ°燒燙傷大創(chuàng)面患者預(yù)后情況[10]。李巍等[11]研究顯示深Ⅱ°燒傷患兒手術(shù)治療創(chuàng)面愈合時間明顯短于常規(guī)藥物治療，提示手術(shù)治療可以促進燒燙傷創(chuàng)面愈合。與常規(guī)油紗敷料比較，新型透氣無菌敷料可以保證創(chuàng)面處于濕潤且無菌環(huán)境，避免了創(chuàng)面與敷料之間黏連情況發(fā)生，同時減少了患者創(chuàng)面感染概率，所以使用新型無菌透氣敷料可以促進患者創(chuàng)面快速愈合[12]。

研究顯示糖尿病患者血糖水平較高導(dǎo)致各種并發(fā)癥發(fā)生，同時累及患者全身器官，而其中一個重要并發(fā)癥即為傷口難以愈合且遷延不愈[13]。韓蘭芹等[14]認為胰島素可以通過介導(dǎo)膠原細胞和新生毛細血管分化過程，促進肉芽組織快速生長過程，加快修復(fù)損傷能力使上皮將創(chuàng)面覆蓋，而高血糖狀態(tài)患者體內(nèi)患者體內(nèi)胰島素不足，導(dǎo)致患者創(chuàng)面愈合困難，所以合并糖尿病深Ⅱ°燒燙傷患者創(chuàng)面愈合不佳。吸煙患者創(chuàng)面愈合不佳主要是由于煙草中成分尼古丁會減慢動脈血流速度，而一氧化碳則會與血紅蛋白結(jié)合降低血液氧氣運輸能力影響患者創(chuàng)面附近組織氧氣供應(yīng)?；颊邠Q藥依從性以及燒燙傷相關(guān)知識知曉評分高使患者在燒燙傷創(chuàng)面愈合期間可以配合護理人員進行換藥，避免因換藥依從性不佳所致傷口愈合延遲，而對于燒燙傷相關(guān)知識了解多則可以在日常生活中減少接觸延緩傷口愈合因素，甚至在出現(xiàn)特殊情況時及時進行對癥處理，避免傷口進一步惡化使傷口愈合減慢。另外，深Ⅱ°燒燙傷導(dǎo)致患者體內(nèi)能量消耗嚴重，患者體內(nèi)蛋白質(zhì)大量損失，患者此時若處于營養(yǎng)不良狀態(tài)則會使成纖維細胞增殖受阻，膠原蛋白合成不足，從而影響患者創(chuàng)面愈合，體質(zhì)量越高者能夠在患者創(chuàng)面愈合過程中提供給創(chuàng)面修復(fù)所需能量[15]，所以深Ⅱ°燒燙傷患者體質(zhì)量指數(shù)高者創(chuàng)面愈合越快。

綜上所述，體質(zhì)量指數(shù)高、手術(shù)治療、透氣敷料類型、換藥依從性評分以及燒燙傷知識知曉評分高患者創(chuàng)面愈合情況較好，病程長、吸煙、并發(fā)糖尿病、創(chuàng)面面積大、創(chuàng)面感染、出現(xiàn)并發(fā)癥患者創(chuàng)面愈合較慢，臨床可以依據(jù)上述因素對患者創(chuàng)面愈合影響制定治療和后期干預(yù)護理方案，促進深Ⅱ°燒燙傷患者創(chuàng)面快速愈合。