經跗骨竇小切口復位內固定與傳統L形切口鋼板內固定治療SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折臨床效果比較

陳學謙，王德成，賀志亮，何稚鷗，黎作旭

(1.北京市通州區中西醫結合醫院脊柱創傷科，北京 101199；2.中國中醫科學院望京醫院脊柱一科，北京 100102)

跟骨骨折為臨床常見跗骨類骨折之一，主要由交通事故、高空墜落等導致，以SandersⅡ、Ⅲ型損傷較為多見。對于該類骨折患者，保守治療效果不佳，一般需行手術治療[1]。傳統L形切口鋼板內固定是以往治療SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折的重要術式，能夠使患者足部功能恢復，但因跟骨結構復雜而特殊，加之手術剝離范圍大，容易發生切口和骨皮瓣感染等并發癥，影響患者術后恢復[2，3]。隨著微創技術的不斷發展，經跗骨竇小切口復位內固定治療逐漸被廣大外科醫生接受[4]。但兩種術式誰的療效更佳，暫無明確結論。本研究分析我院采用經跗骨竇小切口復位內固定與傳統L形切口鋼板內固定治療的50例SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折患者臨床資料，對比其骨折愈合時間、足部功能及術后并發癥，以期為臨床治療提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料2014年6月至2018年5月我院收治的50例單側SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折患者。納入標準：①經X射線、CT等影像學檢查確診為新鮮跟骨關節內骨折，Sanders分型為Ⅱ、Ⅲ型；②單側跟骨骨折；③年齡≥18歲；④臨床資料完整。排除標準：①腿部、足跟部手術史；②合并其他足、踝部骨折；③病理性骨折；④下肢靜脈曲張；⑤足跟部皮膚破潰，有感染；⑥凝血功能異常；⑦臨床資料不全。根據手術方式將患者分為跗骨竇小切口組(經跗骨竇小切口復位內固定)26例和傳統L形切口組(傳統L形切口鋼板內固定)24例。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P> 0.05)，見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法傳統L形切口組：術前常規冰敷消腫，腫脹消退后手術。做好術前準備，患者取俯臥位，行硬膜外麻醉，麻醉完成后于跟骨外踝上方4 cm處沿縱下方作一切口，于踝下2.5 cm處與踝外側皮膚呈120°位置轉折，再至第五跖骨底部達跟骨外側壁位置，剝離皮膚及組織，暴露骨折部位、跟骰、跟距等，復位骨折處，恢復Bohler角等，若壓縮程度嚴重，可進行骨缺損填充。復位成功后選擇適宜且預彎好的跟骨鋼板置入，注意緊貼跟骨外側皮質，并用螺釘固定，留置負壓引流管，清理、縫合傷口。跗骨竇小切口組：術前準備同傳統L形切口組，麻醉完成后于排骨尖入刀，沿跟骨前突行4～6 cm切口，切開皮膚與組織，顯露跟骨韌帶和排骨肌腱鞘，切口止點為跟骨外側壁，充分暴露骨折處，清理膿腫，進行骨折復位。C型臂機下觀察復位是否完好，確認復位成功后選擇適宜跟骨小型薄鋼板，其前端與骰關節接近，后端與骨結節接近，經皮擰入螺釘固定，并撬撥恢復跟骨高度，糾正內翻，以螺釘連接固定。加壓包扎傷口，不留置引流管。

手術完成后，兩組患者保持患側肢體30°抬高，平臥靜養，抗生素預防感染，2～3周后可開始下床活動，9～12周后扶拐負重走動，術后6個月內不得進行重體力勞動。

1.3 觀察指標①兩組手術相關指標：手術時間、住院時間、骨折愈合時間；②兩組術前、術后6月均進行跟骨Bohler角和Gissane角測量；③記錄兩組術后并發癥，包括切口裂開、切口感染、皮緣壞死等。④兩組術后第6月均進行足部功能評分，評分參照AOFAS標準，分為優(AOFAS評分≥90分)、良(AOFAS評分75～89分)、可(AOFAS評分50～74分)、差(AOFAS評分<50分)4個等級。

1.4 統計學方法應用SPSS 19.0軟件處理數據。計量資料比較采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，等級資料比較采用秩和檢驗。P< 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術相關指標比較跗骨竇小切口組手術時間、住院時間及骨折愈合時間均短于傳統L形切口組(P< 0.05)，見表2。

表2 兩組手術相關指標比較

2.2 兩組術后并發癥比較跗骨竇小切口組術后并發癥發生率低于傳統L形切口組(χ2=4.218，P< 0.05)，見表3。

表3 兩組術后并發癥比較 [n(%)]

2.3 兩組手術前后跟骨Bohler角和Gissane角比較術前兩組跟骨Bohler角和Gissane角比較差異均無統計學意義(P> 0.05)；術后6月，兩組跟骨Bohler角和Gissane角均增大(P< 0.05)，但組間比較差異無統計學意義(P> 0.05)，見表4。

表4 兩組手術前后跟骨Bohler角和Gissane角比較 (°)

*與術前比較，P< 0.05

2.4 兩組術后足部功能比較兩組術后足部功能比較，差異無統計學意義(P> 0.05)，見表5。

表5 兩組術后足部功能比較 [n(%)]

3 討論

SandersⅡ、Ⅲ型跟骨跟骨骨折主要通過手術方式治療，而其手術方法較多，具體哪種術式療效更為顯著，目前還未有統一定論。傳統L形切口鋼板內固定手術為臨床常用治療SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折的手術方式，其可清晰暴露患側，復位準確，但因剝離組織過于廣泛，創傷較大，切口感染、切口裂開、皮緣壞死等并發癥發生率較高，且容易出現外側壁外凸而引起肌腱腱鞘炎[5]，影響術后恢復。微創技術的快速發展使得微創手術在臨床外科中的應用越來越廣泛，眾多醫師開始選擇經跗骨竇小切口復位內固定治療SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折。此種術式主要經跟骨外踝下方跗骨竇行切口，入路切口薄且小，不僅對軟組織傷害小，還可顯著暴露患側，可在直視下復位距下關節面和下方骨塊，有利于順利復位和置入內固定鋼板，為跟后關節面復位和固定提高良好保證[6～8]。

本研究結果顯示，跗骨竇小切口組手術時間、住院時間及骨折愈合時間均短于對照組，表明相較于傳統L形切口鋼板內固定，經跗骨竇小切口復位內固定可有效縮短手術時間，促進患者術后早期恢復。跗骨竇小切口組術后并發癥發生率低于對照組，這是因為經跗骨竇小切口復位內固定術能夠較好中無需切開跟距骨間韌帶，能夠免除因操作不當而導致周圍腓腸神經血管交叉，并且手術切口在足背，該處皮下組織相對松軟且血供豐富，選擇該處為手術切口不會對局部皮膚血供產生較大影響，可避免皮緣壞死，并能有效防止跟骨外側凸出對腓骨長短肌肌腱造成的擠壓和刺激，減少手術并發癥發生。國外研究[9～11]報道，采用跗骨竇小切口進行跟骨骨折復位治療，獲得了較好療效，且術后未見切口皮膚壞死或感染等并發癥。王琦等[12]研究顯示，經跗骨竇小切口復位內固定和傳統L形切口鋼板內固定治療SandersⅡ型跟骨骨折的術后并發癥發生率差異不顯著，可能是納入樣本數量太少引起，但也呈前者術后并發癥發生率低于后者趨勢。

跟骨Bohler角和Gissane角均為評估跟骨骨折治療效果的重要指標，前者可否恢復到正常水平，關鍵在于成功復位受損下沉的后關節面及上移的跟骨轉子骨折塊[13]；后者可反映距下關節面平整情況，當其超出正常范圍時，意味著后關節面發生移位，需對其進行復位[14，15]。本研究結果中，兩組術后6月跟骨Bohler角和Gissane角均增大，提示兩種手術方式對均可有效改善骨折跟骨生物力學。而兩組間術后6月跟骨Bohler角和Gissane角及足部功能比較差異均無統計學意義，提示這兩種手術方式對SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折患者的療效和足部功能改善效果相近。

綜上所述，經跗骨竇小切口復位內固定與傳統L形切口鋼板內固定均能較好改善SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折患者足部功能，且對比傳統L形切口鋼板內固定，經跗骨竇小切口復位內固定更能夠縮短骨折愈合時間，降低術后并發癥發生率，促進患者術后恢復。