單純股骨頸骨折平行置釘三點固定與非三點固定的臨床療效觀察

朱宗東，肖成偉，袁加斌，唐孝明，魏 丹

(四川省醫學科學院·四川省人民醫院骨科，四川 成都 610072)

年輕患者的股骨頸骨折主要治療理念是保留自身髖關節[1]。牽引床閉合復位，三枚平行半螺紋空心釘三點固定、循環加壓是目前大多數創傷骨科醫生所采用的治療方法[2，3]。但是為了滿足三點固定原則，術中需要反復調整導針入針點及釘道，對局部軟組織及股骨頸-頭骨質造成損傷，同時損傷股骨頭內尚存的血供，增加股骨頭壞死發生的風險。那么運用股骨外側皮質-股骨頭軟骨下骨的兩點固定方式是否更有利于股骨頸骨折的治療，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2015年7月至2017年12月我院收治18～60歲股骨頸骨折患者121例，均采用內固定方法給予治療，結合本研究目的，制定納入標準：①18～60歲身體健康患者；②單純閉合股骨頸骨折；③無并發可能影響骨折愈合的相關疾病。排除標準：①未能實現良好復位的股骨頸骨折；②合并多發骨折；③手術時間超過傷后1周；④三枚空心釘置釘不平行的患者；⑤非三枚空心釘治療的患者(如四枚螺釘)等。共有55例單純股骨頸骨折患者滿足本研究納入標準。男28例，女27例；年齡18～60歲[(45.47±10.90)歲]；致傷原因：摔傷12例，墜落傷14例，車禍傷29例。骨折按Garden[4]分型：Ⅰ型5例，Ⅱ型11例，Ⅲ型24例，Ⅳ型15例；按解剖部位分型：頭下型31例，經頸型14例，基底型10例。Pauwel分型[5]Ⅰ型9例，Ⅱ型18例，Ⅲ型28例。受傷至手術時間1～7 d[(4.16±1.64) d]。其中三枚平行空心釘三點固定內固定組31例，三枚平行空心釘非三點固定內固定組24例。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P> 0.05)，具有可比性。

1.2 方法患者采用全身麻醉，仰臥于骨科牽引手術床上。在C型臂X射線機透視下對骨折進行閉合復位，參考Lowell[6]標準復位成功后患肢固定于伸直內收和內旋15～30°位牽引。為減少透視次數，復位過程中即在髖關節前方放置一枚克氏針，平行于股骨頸并偏中部或者下部放置，消毒前改為劃線備用。透視定位下平行于股骨頸縱軸向股骨頭方向置入3枚導針，呈倒三角形；測量長度后選擇7 mm的半螺紋空心釘內固定，螺釘長度以近端距股骨頭軟骨下5～10 mm為宜。三點固定的要求：三枚螺釘盡可能靠近股骨頸骨皮質，術后通過正側位測量，螺釘與股骨頸骨皮質的最小間距小于或等于3 mm為三點固定，超過此數據，認為是非三點固定。

1.3 術后處理及隨訪術后不用外固定，24 h內常規使用抗生素預防感染，術后第2天逐漸調整為半臥位，臥床期間翻身時避免髖關節過度內收，早期不建議患者完全坐位，并開始進行下肢肌肉及肌力鍛煉，術后10～12天手術切口拆線。術后1個月可拄拐不負重下地活動，在X射線確定骨折愈合之后逐漸負重功能鍛煉。術后1、3、6、12月及以后每年定期隨訪，通過詢問及體格檢查明確患者術后功能恢復情況，通過髖關節正側位攝片了解骨折愈合及并發癥情況，末次隨訪時按髖關節功能Harris評分評估療效。

1.4 統計學方法采用SPSS 22統計學軟件分析數據。計量資料比較采用t檢驗；計數資料比較采用χ2檢驗。P< 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

55例患者隨訪12～42月[(25.25±9.08)月]。三枚空心釘平行三點內固定組無內固定失敗病例，有4例(12.90%)股骨頸骨折后股骨頭壞死，均為解剖復位，壞死發生的X射線確診時間為術后18、22、24、24月，均發生于骨折完全愈合、已完全負重行走后；Harris 評分優良率88.73%。三枚空心釘非三點內固定組2例(8.33%)內固定失敗，其中1例解剖復位，另1例牽引實現解剖復位，加壓后出現外展嵌插；2例(8.33%)股骨頸骨折愈合后股骨頭壞死，壞死發生的X射線確診時間為術后20、24月，均發生于骨折完全愈合，已完全負重行走后；Harris 評分優良率86.46%。所有55例患者，隨訪期間總體失敗率14.55%；兩種治療方法內固定失敗及股骨頸骨折愈合后股骨頭壞死發生率比較，差異無統計學意義(P> 0.05)，Harris 評分比較，差異無統計學差異(P> 0.05)。

3 討論

股骨頸骨折因難以克服的骨不連以及股骨頭缺血壞死，一度被稱為“尚未解決的骨折”。移位型股骨頸骨折通過閉合復位內固定治療出血少、創傷小、手術時間短、圍手術期并發癥發生率低是其顯著優點，成為年輕患者的首選治療方案[7]。在治療過程中，不管是患者還是手術者，都必須面對可能發生的骨不連、股骨頭壞死等問題。股骨頸骨折的治療要求復位必須良好，固定堅實可靠。然而，何種內固定方式可以有效維持骨折部位穩定，促進骨折愈合，避免或者減少術后內固定失效和股骨頭壞死等并發癥，目前仍缺乏一致的觀點。

3.1 三枚空心釘倒品字形狀固定的選擇1931年美國Smith-Peterson發明了三翼釘治療股骨頸骨折，開啟了股骨頸骨折內固定治療的先河，其后發展為半螺紋空心加壓螺釘固定。呈倒三角形式、平行三點固定的3枚螺釘固定的強度最大，這也是目前臨床上最主要的固定方法[8]。生物力學研究顯示，空心釘應當位于皮質邊緣3 mm以內以獲得最佳的把持力，對于伴有骨折疏松的股骨頸骨折尤其如此，螺釘如果不貼股骨頸周圍皮質，中間位置骨質較少，螺釘把持力相對較弱，加之不佳的復位，難以抵抗骨折斷端的剪切力，從而失去內固定穩定性，導致治療失敗。而對于不伴有骨質疏松的患者，第三枚螺釘可能不是必須的，因為股骨頸中部依然存在較好的骨質，可以提供有效的把持力，對抗剪切機旋轉應力，維持股骨頸骨折復位，減少骨質損傷，有利于骨折愈合。三枚倒品字排列的空心釘，上方對抗張應力、下方提供壓應力、后方對抗旋轉應力，對抗骨折術后移位負荷提升45%。因此本組全部患者均采用倒置三枚空心螺釘固定。

3.2 兩種方式固定股骨頸術后內固定松動與骨不連的對比股骨頸骨折后，髖周肌肉力量的矢量之合力與股骨的生物力學軸成155°～160°的夾角[9]，指向股骨頭，使股骨頸短縮，斷端自加壓，促進骨折愈合；而患者負重活動產生的力量主要是剪切力，成為骨折術后繼發移位的主要力量，骨折愈合的不利因素。股骨頸骨折生物力學實驗中模擬的骨折斷面，往往是平面，復位后接觸面相對較小，平面間的摩擦力則更小，而臨床骨折中的斷面均是凹凸不平的，接觸面更大，摩擦力也更大，良好復位后，骨折斷端的摩擦力在三枚加壓螺釘的作用下成為對抗剪切應力的主要因素。骨折愈合過程中出現斷端骨質吸收，斷面進一步匹配并促進骨折愈合，絕大部分骨折伴隨退釘和股骨頸短縮，空心釘在這一過程中起到引導作用，即骨質吸收后滑動過程中以三枚空心釘為軸發生短縮，進一步的加壓促進了骨折的愈合。如果患者術后過早負重，外力產生的剪切應力使骨質吸收過程中斷端不以空心釘方向為軸壓縮，出現側方移位，骨折難以愈合，繼而發生內固定松動，失效。

本研究顯示，在良好復位的患者中，三枚空心釘非三點固定也實現了骨折復位后有效的穩定，與三點固定的治療組間差異無統計學意義。趙德偉等[10]則采用了中間部位的單枚鎂釘固定，也取得了良好的臨床效果，說明非三點固定在實現力學穩定性上是滿足一般要求的。但是非三點固定中2例內固定失敗導致骨折不愈合的發生，仍然提示非三點固定的方式在力學上弱于三枚三點固定的模式。但是非三點固定可能不適應于因各種因素難以實現解剖復位的患者，以及那些依從性較差、需要早期負重的患者。

3.3 兩種方式固定股骨頸骨折術后股骨頭缺血壞死股骨頸骨折術后并發股骨頭缺血壞死仍是目前研究的難點。雖經歷70余年的技術進步，依然沒有實現重大突破，可能與骨折過程中造成股骨頭血供的不可逆破壞有相當關系。趙德偉等[10]通過對股骨頭血供的三圍重建研究，認為支持帶動脈在頭頸結合部進入股骨頭后先以動脈干的形式走形，至骺板上方才大量分支組成骺上動脈網，強調了支持帶動脈以及骺上動脈網是維持股骨頭血供的主要因素。并模擬術中置釘對主要血供的損傷，認為三點固定中，股骨頸置釘部位對于進入股骨頭動脈干可能造成的損傷，增加力學穩定性的同時也增加了股骨頭血供受損、繼發缺血壞死發生的概率。

本研究有24例患髖實現了股骨頸骨折的平行但非三點固定，置釘位于股骨頸中間部位，遠離頭頸結合部位，均突破骺線，達股骨頭軟骨下骨5～10 mm，在實現股骨頸初期穩定性的同時，力求減少因術中置釘造成的支持帶血管的醫源性損傷，但是股骨頭內部分的骺上血管網的損傷則難以避免。另外一個重要細節是，為實現三點固定，術中往往需要更多次的植入導針、調整方向，反復植入導針的過程，造成了更多的軟組織損傷，骨質損壞，以及進入骨內血管的破壞。臨床結果顯示，股骨頸骨折后股骨頭壞死均發生在手術一年以后，且均發生在愈合良好后負重過程中，統計學分析顯示其股骨頭壞死的發生率與三點固定與否無顯著差別，也即中間置釘雖然在理論上減少了對進入股骨頭支持帶動脈損傷的發生，但并沒有減少后期股骨頭缺血壞死的發生。股骨頸骨折的愈合不僅與股骨頭各支持帶血管供血相關，與骨折部位松質骨的愈合方式也相關。骨折愈合后發生股骨頭缺血壞死，與股骨頭血供的恢復、骨折愈合過程中廢用性骨質疏松等因素有關。

年輕患者單純股骨頸骨折閉合復位三枚空心加壓螺釘固定是臨床有效的治療方法。三枚平行螺釘技術，三點固定提供了更強的力學穩定性，非三點固定減少了股骨頭血管網的醫源性損傷，兩種治療方法提供了相似的臨床療效。本研究的不足之處在于：①研究病例數量較少；②無愈合及壞死過程的直接證據；③本研究結果好于一般臨床結果的原因包括：排除了復位不良、多發傷、可能影響骨折愈合的疾病；以及股骨頭壞死往往發生于1年以后，而部分病例的隨訪時間僅僅剛超過1年。