ICU患者譫妄評估約束分級方案在神經外科意識障礙患者中的應用

李芳家，閔麗華，任正華

(四川省醫學科學院·四川省人民醫院，四川 成都 610072)

譫妄又稱為急性腦綜合征，是由多種原因導致的臨床綜合征，在神經外科極為常見，27.68～46.33%的急性顱腦損傷患者會出現躁動[1]。患者發生躁動時容易出現拔管、拔針、墜床、自傷等不良事件。保護性約束是保障躁動患者安全，保證治療、護理順利進行的重要干預措施。但是過度或不恰當的約束不僅無法預防患者拔管，還會加重患者煩躁、譫妄，甚至自傷[2]。本文選取2019年3～8月我科收治的43例譫妄患者，將ICU患者譫妄評估約束分級方案對比科室約束管理常規，比較二者的評估準確性、對癥措施有效性、患者滿意度，旨在尋找適合神經外科實際工作的約束管理量表，為臨床醫師及護士提供約束相關的科學依據。現總結報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2019年3～8月我科收治的顱腦損傷躁動患者43例，男35例，女8例，年齡19～81歲。納入標準：年齡≥18歲，均經CT檢查確診為外傷引起的顱腦骨折、出血及挫傷，在住院期間出現躁動癥狀，符合神經外科顱腦損傷躁動診斷標準[3]，患者燥動分級在II級以上且格拉斯哥昏迷評分(GCS)評分5～12分，所有患者躁動后經醫護人員處理后在短時間內無法解除。排除標準：合并其他胸腹器官嚴重損傷及全身感染，伴有嚴重心、肝、腎疾病的患者。按照隨機數字表法將患者分為試驗組22例和對照組21例，兩組患者性別、年齡、疾病種類方面比較差異無統計學意義(P> 0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法將病房護士按照排班表序號的奇偶數分為A、B兩組，兩組在年齡、年資、層級(N0記1分；N1記2分；N2記3分；N3記4分)、學歷(大專記1分、本科記2分、研究生記3分)方面比較差異無統計學意義(P> 0.05)，見表2。采用扔硬幣的方式，確定A組為實驗組，B組為對照組。對照組采取常規護理，執行神經外科一般護理常規，使用RASS鎮靜程度評估表和格拉斯哥評分表作為評價患者是否約束的依據。RASS鎮靜程度評估表[4]有10個等級，分為0級、正4級和負5級。0級為清醒自然狀態，+1～+4分別為不安焦慮、躁動焦慮、非常躁動、有攻擊性；-1～-5分別為昏昏欲睡、輕度鎮靜、中度鎮靜、重度鎮靜。GCS評分[5]包括睜眼反應、語言反應、運動反應3個項目，分測3個項目并計分，再將各個項目的分值相加求其總和，即可得到患者意識障礙的客觀評分。應用GCS評估患者病情時，必須以最佳反應計分。臨床上常認為GCS≥9分且RASS≥2分即可給予約束。試驗組患者給予＂ICU患者譫妄評估約束分級方案＂，李小珍等經過3輪專家函詢最終構建而成的[3]。該表的評分項目包括5個部分：①譫妄評估：I：意識狀態急性改變或波動；II：注意力障礙；III：意識水平改變；IV：思維混亂。出現特征III或IV即為譫妄陽性。RASS鎮靜躁動評分同上。②治療處置分類：I類治療處置：指非威脅生命的治療處置。II類治療處置：指威脅生命的治療處置。③是否配合。④肌力分級。⑤約束強度分4級：一級約束：上肢各個關節可以活動，只是手掌部的包裹式約束；二級約束：進行雙上肢腕部關節的約束，雙上肢關節無法全部活動； 三級約束：即進行一級約束+二級約束，也就是掌部和腕關節的共同約束；四級約束：在三級約束的基礎上同時增加肩帶約束，或增加雙下肢約束。滿意度調查采用我院自制滿意度調查表，滿分100分。

表2 兩組護士年齡、年資、層級、學歷的比較

1.3 觀察指標比較兩組患者約束等級，約束部位皮損例數、約束率及患者滿意度。

1.4 統計學方法應用SPSS 32.0和EpiDate 3.1統計學軟件對數據進行分析。計量資料以均數±標準誤表示，比較采用t檢驗。計數資料以百分率表示，比較采用χ2檢驗。等級資料的比較采用秩和檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者約束強度比較試驗組約束強度低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者約束強度比較 [n(%)]

2.2 兩組皮損例數、約束例數、煩躁增加例數及患者滿意度比較試驗組約束例數及煩躁增加例數少于對照組(P<0.05)，兩組約束部位皮損例數及患者滿意度比較差異無統計學意義(P> 0.05)。見表4。

表4 兩組約束部位皮損例數、約束例數、煩躁增加例數及患者滿意度比較

**為連續校正檢驗

3 討論

一般的鎮靜藥物對于神經外科躁動患者的鎮靜效果并不明顯，但強烈鎮靜藥物不僅可能影響患者的呼吸，還可能影響醫護人員對患者病情的判斷，故很少給予躁動患者藥物鎮靜[6]。保護性約束是通過使用一些機械性或是物理性的設備和工具，達到限制患者自由活動或使其不能正常接近自己的身體的目的[7]。雖然降低約束率已漸漸得到國內外護理同仁的一致認可，但是對神經外科躁動患者施行保護性約束仍然是臨床上常用的防止患者自傷或傷及他人的重要干預措施之一。有文獻報道，合理的約束可有效預防患者發生意外，但是過度約束反而會增加意外事件的發生概率[8]。本文中對照組煩躁增加人數明顯高于試驗組，可能與過度約束有關。有研究顯示，約21.7%的家屬認為醫務人員濫用約束[9]。試驗組和對照組均有患者約束部位皮膚損傷，與患者煩躁加重及約束過緊有關，此為約束后的不良后果。約束期間由于各種原因導致醫護人員工作繁忙或缺少對約束患者的重點關注，均可引起一些約束后的不良后果[10，11]，值得注意的是，使用ICU患者譫妄評估約束分級方案后，約束率較對照組明顯下降(P< 0.01)，試驗組13名成員全部認為ICU患者譫妄評估約束分級方案給評估人員提供了清晰和具體的約束分級方案，評估人員評分后即可對照相應內容給患者提供合理的約束方案。但其中有9人認為譫妄評估界限不夠清晰，容易判斷錯誤，下一步將繼續探討該量表的使用方法。兩組患者均有約束部位皮損，事后發現與約束過緊有關，兩組患者在約束部位皮損率、非計劃拔管率、患者滿意度方面均無明顯差異。

綜上，所有規范的約束行為，需要科室每一位醫護人員的大力支持和積極參與，不能簡單根據個人經驗來判斷約束的必要性和可能性。在實施保護性約束時，應先取得家屬的同意，簽署知情同意書，再進行約束患者的評估。約束量表將約束指標量化、可視化，從而減少盲目的或無效，甚至負向的約束。約束行為確定后，應注意觀察約束過程中患者各方面的情況，加強醫患、護患、護士醫生之間的溝通，并且還應該關注患者心理行為及約束部位皮膚變化及時給予相應干預措施。同時，做好記錄并交接班。規范合理的約束行為，是保證患者安全，減少不良事件發生的重要手段，是科室安全管理工作中值得關注的熱點。