頸前路椎間盤切除植骨融合術治療雙節段脊髓型頸椎病的療效及并發癥分析

曹況鐘，王勇平，周永強，陳 曉，王 林

(四川省內江市第一人民醫院骨科，四川 內江 641000)

頸椎病是脊髓、神經根受壓或刺激而導致的一組臨床綜合征，近年來隨著人們生活方式的改變，頸椎病發生率急劇升高且有年輕化趨勢[1]。脊髓型頸椎病(CSM)癥狀較為嚴重且多發于中老年人，具有病程長、病變節段多、合并后韌帶骨化、椎間盤鈣化等特殊性，治療難度較一般頸椎病高，一旦確診應及早采取手術措施解除脊髓壓迫[2]。CSM的病理生理基礎提示該疾病的治療目的在于解除頸前方直接壓迫，臨床上對于狹窄少于3個節段的患者采取頸前路手術已達成共識，其中最常見的術式有頸前路椎間盤切除植骨融合術(ACDF)、頸前路椎體次全切除植骨融合術(ACCF)[3，4]。本研究對ACDF、ACCF兩種術式治療雙節段CSM的療效和并發癥進行了分析比較，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2015年9月至2018年9月我院收治的90例雙節段CSM患者。納入標準：①符合《臨床診療指南—骨科分冊》[5]中CSM診斷標準；②年齡45～75歲，性別不限；③影像學檢查結果提示相鄰節段椎間盤壓迫相應平面脊髓，與臨床癥狀及體征表現相符；④保守治療效果不顯著，有明確的手術指征；⑤無明顯禁忌證，可耐受手術及術后康復訓練；⑥患者均簽署手術知情同意書。排除標準：①既往有頸椎、頸部外傷史或手術史；②合并嚴重頸椎椎管狹窄或后縱韌帶骨化癥者；③鄰近多個節段突出受壓及明顯退變者；④由類風濕關節炎、強直性脊柱炎、腫瘤等疾病引起的脊髓受壓者；⑤合并中風、腦外傷或精神性疾病者；⑥合并自身免疫缺陷或嚴重感染性疾病者。其中48例行ACDF術治療(觀察組)，男25例，女23例；年齡(55.36±8.15)歲；病程(26.26±5.54)月；病變節段C3～517例，C4～614例，C5～717例。42例行ACCF術治療(對照組)，男23例，女19例；年齡(57.19±9.32)歲；病程(25.12±5.07)月；病變節段C3～515例，C4～614例，C5～7 13例。兩組基線資料比較，差異無統計學意義(P> 0.05)。

1.2 方法術前完善相關檢查，排除麻醉、手術禁忌，于床上進行氣管推移訓練3～5 d；術前30 min常規使用抗生素，頸部手術區常規備皮，提前補液及能量。ACDF術：①患者行氣管插管全身麻醉，取仰臥位，頸部稍后伸，兩側用沙袋固定；②使用C臂透視和定位針確定病變位置，選擇右頸前區橫切口為手術切口并標記；③常規消毒、鋪巾，逐層切開皮膚，鈍性分離皮下組織，暴露位于頸椎及中線處的前縱韌帶；④在責任椎間隙插入定位針再行C臂透視，透視準確后繼續拉鉤，保護氣管、食管及喉返神經，以兩側頸長肌為安全標志對手術節段進行減壓操作；⑤切開前縱韌帶和前纖維環，摘除部分髓核，分別在病變上、下位椎體置入撐開釘，使用Caspar撐開器撐開椎間隙，徹底清除髓核和后纖維環；⑥清除椎間隙椎體前后緣增生骨贅，刮除相應節段上下椎體的軟骨終板；⑦用生理鹽水、雙氧水、碘伏反復沖洗術野，將術前準備的同種異體骨打碎，與減壓時留出的骨顆粒混合植入合適的椎間融合器反復夯實，再將椎間融合器植入病變椎間隙，使其與椎體面充分接觸；⑧選擇合適鈦板，確定長度和釘孔位置，C臂透視滿意并確定椎間融合器位置良好后擰緊螺釘；⑨反復沖洗術口，放置引流管，無明顯出血后逐層關閉切口，覆蓋無菌敷料，安裝負壓吸引器，頸托固定頸部。ACCF術：①手術準備及暴露術區步驟同ACDF術；②矩形切除病變椎間盤，切開椎間盤前緣附著部和前外側纖維環，刮除椎間盤與上、下終板軟骨；③用尖嘴咬骨鉗咬除中間椎體完成椎體次全切除，咬除增生骨質、骨贅，直至受壓的硬膜膨脹；④測量椎間隙高度，使用鈦籠裝入患者椎體疏松骨顆粒和同種異體骨顆粒混合物，植入骨槽減壓區域，調節撐開器保證鈦籠與上下椎體的緊密結合；⑤固定鈦板、螺釘、封閉術口、術后引流等操作同ACDF術。

1.3 觀察指標①記錄手術時間、術中出血量、術后引流量、住院時間等指標。②療效判定參考改良Macnab標準[6]：優：癥狀完全消失，恢復原來的工作和生活；良：有輕微癥狀，活動輕度受限，對工作生活無影響；可：癥狀減輕，活動受限，影響正常工作和生活；差：治療前后癥狀未改善甚至加重。優良率=(優+良)/總例數×100%。③分別于術前、術后1、6月對患者行頸椎正側位、屈伸動力位X射線檢查，記錄融合節段高度及Cobb’s角。④分別于術前、術后1、3、6月用頸椎病日本骨科協會評估治療分數(JOA)[7]評價患者功能情況，包括上肢運動功能(4分)、下肢運動功能(4分)、感覺(6分)、膀胱功能(3分)，最高分17分，得分越低則功能障礙越明顯；用視覺模擬評分法(VAS)[8]評價頸椎疼痛情況，0～10分表示疼痛程度，得分越高則疼痛越劇烈。⑤記錄兩組患者術后并發癥發生情況。

1.4 統計學方法采用SPSS 20.0軟件分析。計量資料比較采用χ2檢驗，計數資料比較采用t檢驗。P< 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組圍術期指標比較觀察組手術時間長于對照組，術中出血量、術后引流量少于對照組(P< 0.05)，兩組住院時間比較差異無統計學意義(P> 0.05)，見表1。

表1 兩組圍術期指標比較

2.2 兩組療效比較兩組療效及優良率比較差異均無統計學意義(P> 0.05)，見表2。

表2 兩組療效比較 [n(%)]

2.3 兩組手術前后影像學數據比較術后X射線檢查結果顯示，兩組節段融合率均為100%。兩組術后1、6月融合節段高度較術前增高(P< 0.05)，組間比較差異無統計學意義(P> 0.05)，兩組術后1、6月融合節段Cobb’s角較術前增加，且觀察組大于對照組(P< 0.05)，見表3。

表3 兩組手術前后影像學數據比較

*與術前比較，P< 0.05

2.4 兩組手術前后臨床評分比較兩組術后1、3、6月JOA評分較術前升高，VAS評分較術前降低(P< 0.05)，組間比較差異無統計學意義(P> 0.05)，見表4。

表4 兩組手術前后臨床評分比較 (分)

*與術前比較，P< 0.05

2.5 兩組術后并發癥發生率比較兩組術后并發癥發生率比較，差異無統計學意義(P> 0.05)，見表5。

表5 兩組術后并發癥發生率比較 [n(%)]

3 討論

CSM是椎間盤退行性病變或外傷導致的脊髓或脊髓相關血管壓迫，造成不可逆損傷，最終致使脊髓功能障礙的一組臨床綜合征，臨床表現為頸椎疼痛、肢體功能障礙，影響患者正常生活和工作，嚴重者甚至會危害生命[9]。由于CSM的病理基礎是頸前方壓迫脊髓，因此手術經頸前入路直接切除致壓物可實現對脊髓和神經根的直接減壓，是臨床已達成共識的治療方案[10]。同時，使用內植物撐開椎間隙不僅可擴大椎管內容，也能對頸椎生理彎曲、椎間高度進行重建，達到良好的治療效果[11]。另外，為保證脊柱穩定性需實行脊柱融合術，植骨融合是最常見的技術，對于雙節段CSM患者而言，ACDF和ACCF是應用最多、療效最為確切的兩種術式。

ACCF需要將病變的中間椎體直接切除，因而手術視野較為寬闊，增加了減壓范圍，因術中操作導致的脊髓損傷也相對較少，且切除的椎體可作為自體骨材料應用于植骨融合術中。與ACDF使用椎間融合器進行植骨融合術比較，ACCF使用填充松質骨的鈦網植骨時有更大的接觸面積，理論上更有利于界面骨融合。但鈦網自身存在的應力遮擋效應不利于骨融合，且鈦網易發生松動移位、傾倒、沉降等變化，此為ACCF治療CSM的缺點。ACDF則保留椎體有效去除椎間盤或骨贅，進行充分的神經壓迫減壓，因為對椎體正常結構的破壞較小、出血量較少，更加適用于基礎狀態較差的老年手術患者。此術式的缺點在于手術視野受限，對椎間隙明顯狹窄者可能減壓不徹底，且需要處理的病變節段越多則對應脊髓損傷的風險越大，手術時間也相應延長。本研究結果顯示，觀察組患者手術時間較對照組長，術中出血量、術后引流量較對照組少，證實了ACDF確有創傷小的優勢，但其手術操作相對復雜，耗時更長。

脊椎節段融合率與融合節段數呈反比，劉葉等[12]研究發現，兩種術式術后節段融合率高達100%，本研究也得到同樣的結果。分析原因認為，ACDF雖然有4個植骨塊椎體接觸面增加了融合難度，但手術對自身結構破壞少，術后即刻穩定性好，病變椎間隙之間的椎體置釘可減少螺釘應力集中，有利于維持頸椎的力學穩定性，并促進術后植骨融合。ACCF使用的頸前路鋼板在術后提供了良好的穩定性，彌補了頸椎結構破壞多、整體穩定性差的不足，且切除的椎體作為自體骨植入較異體骨材料更易于骨融合生長。相關文獻報道稱[13]，CSM的治療效果與術后頸椎前凸角度的維持有一定關聯，頸椎自然彎曲是脊柱承重的方式之一，椎間隙高度降低、曲度變直均可導致頸椎生物力線改變，該節段和鄰近節段應力分布異常可造成頸椎疼痛并加快其退變。本研究發現，兩組患者術后1個月、6個月融合節段Cobb’s角較術前增加，且觀察組大于對照組，表明行ACDF術者有更好的頸椎前凸角度，究其原因與融合器尺寸選擇有關，偏大的融合器有利于前凸角的恢復。

本研究中，兩組患者療效相當，融合節段高度、頸椎VAS評分、JOA評分均較術前有明顯改善，且改善幅度一致，說明ACDF和ACCF治療雙節段CSM均可有效改善疼痛、功能障礙等癥狀。吞咽困難是頸前路手術較為常見的術后并發癥之一，通常由術后軟組織腫脹或對食管牽拉時間過久造成，因此縮短手術時間可有效減少吞咽困難的發生。本研究則發現，兩組患者術后并發癥發生率無顯著差異，證實行ACDF術并未增加手術風險。

綜上所述，ACDF和ACCF治療雙節段CSM均可取得較好療效，有效改善頸椎功能和疼痛情況，且并發癥發生較少，ACDF的優勢在于手術創傷更小，更有利于維持頸椎生理弧度，是更優的手術方案，尤其適宜應用于身體恢復能力較差的老年患者。