血清降鈣素原、CURB-65評分與CPIS評分及其聯合診斷呼吸機相關肺炎的應用比較

文 兵，劉宇宇，明 波，李 佳

(1.四川省南充市中心醫院·川北醫學院第二臨床學院胸心外科，四川 南充 637000；2.四川省都江堰市人民醫院呼吸內科，四川 成都 610000)

呼吸機相關肺炎(VAP)為急危重癥患者機械通氣時常見感染性疾病之一，可導致患者脫機困難，并延長住院時間，增加患者生理及心理壓力[1]。故盡早發現VAP并及時予以治療措施，對患者病情恢復非常重要。目前，臨床診斷VAP的金標準為細菌培養，該檢測方式耗時較長，早期診斷困難，易造成患者病情延誤[2]。既往也常應用白細胞(WBC)及超敏C反應蛋白(CRP)等指標輔助診斷VAP，但由于二者對細菌性感染診斷的靈敏度及特異度較低，對VAP診斷的準確性較差[3]。而血清降鈣素原(PCT)為一種全身性細菌感染的生物標志物，也能評估細菌感染引起的炎癥反應情況，在輔助診斷VAP中具有重要作用[4]。另外，英國胸科協會改良肺炎評分(CURB-65)及臨床肺部感染評分(CPIS)均為評估肺部感染的重要量表，能評估患者病情嚴重程度，還能預測患者預后，于評估早期VAP有利[5]。本研究分析我院行機械通氣治療且未發生VAP患者及發生VAP患者各46例的臨床資料，評估血清PCT、CURB-65評分、CPIS評分及其聯合檢測的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料2017年6月至2018年6月我院行機械通氣通氣治療且未發生VAP患者(對照組)及發生VAP患者(觀察組)各46例。納入標準：①符合機械通氣指征者；②機械通氣時間≥48 h；③觀察組符合中華醫學會重癥醫學分會制定的VAP診斷標準[6]；④年齡18～65歲；⑤臨床資料完整。排除標準：①伴心、肝、腎等重要器官功能不全者；②精神性疾病史者；③機械通氣前嚴重感染者；④合并免疫系統疾病者；⑤伴惡性腫瘤者。觀察組男26例，女20；年齡41～61歲[(51.69±8.22)歲]；慢性阻塞性肺疾病22例，哮喘14例，胸廓畸形6例，急性呼吸衰竭4例；機械通氣時間2～6 d[(3.86±0.71)d]；確診VAP時間2～5 d[(3.14±0.35)d]。對照組男24例，女22例；年齡41～61歲[(51.16±8.05)歲]；慢性阻塞性肺疾病23例，哮喘13例，胸廓畸形7例，急性呼吸衰竭3例；機械通氣時間2～6 d[(3.79±0.68)d]。兩組一般資料比較，差異無統計學意義(P> 0.05)。

1.2 方法于機械通氣前及機械通氣48 h后①采集所有患者靜脈血3 ml，并在30 min內以3000 r/min離心3 min，留取血清，置于-20 ℃醫用冰箱內保存；使用雙抗體夾心免疫熒光法全定量檢測(試劑由法國Biomerieuxsa公司生產)所有患者血清PCT水平。②使用CURB-65量表[7]評估患者病情，量表總分為0～5分，分數越高，病情越嚴重。③使用CPIS量表[8]評估患者病情，量表總分0～12分，分數越高，病情越嚴重。

1.3 統計學方法采用SPSS 19.0軟件學軟件分析數據。計量資料比較采用t檢驗；計數資料比較采用χ2檢驗；對血清PCT、CURB-65評分、CPIS評分及其聯合診斷繪制受試者工作特征曲線(ROC曲線)，計算最佳截斷值、曲線下面積(AUC)、敏感度、特異度。P< 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組機械通氣前后血清PCT、CURB-65評分及CPIS評分比較機械通氣48 h后，兩組血清PCT、CURB-65評分及CPIS評分均較機械通氣前升高，且觀察組高于對照組(P< 0.05)，見表1。

表1 兩組機械通氣前后血清PCT、CURB-65評分及CPIS評分比較

*與機械通氣前比較，P< 0.05

2.2 3項指標及其聯合檢測診斷效能比較血清PCT、CURB-65評分、CPIS評分及其聯合檢測判斷VAP發生情況時，聯合檢測的AUC、靈敏度、特異度均高于3項指標單獨檢測，見表2、圖1。

表2 3項指標及其聯合檢測診斷效能比較

圖1 3項指標及其聯合檢測診斷ROC曲線

3 討論

據文獻報道，VAP發病率為9%～70%，病死率可達25%～71%，多發生于氣管插管和氣管切開48 h后，患者自身呼吸道屏障功能受到嚴重破壞，使呼吸道纖毛清除病原菌能力及咳嗽機制減弱，引起呼吸道炎癥反應[9]。而VAP診斷金標準仍為組織病理學炎癥反應及肺活檢微生物培養陽性，但臨床實用性較差，且易延誤病情，錯失最佳治療時機[10]。故近年來，臨床嘗試使用血清學檢查聯合量表評分等方式評估早期VAP發生情況，以及時診治VAP，改善患者預后。

PCT為一種評估細菌性感染的敏感性標志物，血清PCT在正常機體內含量極低，而在機體發生細菌感染后，血清PCT可在2～4 h逐漸升高，至24 h達高峰；并在感染消退后，血清PCT水平可逐漸恢復至正常水平[11]。故PCT可作為細菌感染的VAP早期診斷指標。而CURB-65評分為一種綜合意識改變、血尿素氮、呼吸頻率、血壓、年齡共5個方面的評估指標，其得分情況與病情嚴重程度呈顯著正相關，且在評估感染性疾病中具有較好靈敏度[12]。另外，CPIS評分是一項綜合臨床、影像學及微生物學標準等多元化評分系統，由體溫、分泌物、白細胞計數、X射線胸片浸潤影、氣道吸出物細菌培養情況及氧合指數共6個變量組成，可有效評估肺部感染嚴重程度，且在預測抗感染療效及患者預后方面具有重要作用[13]。因此，CURB-65評分及CPIS評分均能評估機械通氣患者病情嚴重程度，而輔助診斷VAP。本研究結果也顯示，機械通氣后，所有患者血清PCT、CURB-65評分及CPIS評分均較機械通氣前升高，且觀察組高于對照組。說明VAP可引起患者炎癥反應升高，并使病情惡化，而引起血清PCT、CURB-65評分及CPIS評分升高。

除上述結論外，本研究還發現，血清PCT、CURB-65評分及CPIS評分判斷VAP發生情況時，AUC分別為0.858、0.851、0.678，以血清PCT最高。這也提示，3項指標對診斷VAP均有利，但血清PCT診斷價值更高。考慮此結果與血清PCT在機體發生細菌性感染時反應迅速，其含量升高可早于發熱等臨床病理變化，使其具有較高的早期診斷價值有關。不僅如此，3項指標聯合檢測的AUC為0.973，靈敏度93.48%，特異度91.30%，均明顯高于3項指標單獨檢測。推測該結果由以下幾個因素共同作用引起：①血清PCT雖然能早期發現患者細菌感染情況，但部分慢性阻塞性肺疾病、哮喘患者在機械通氣后可伴不同程度炎癥反應，雖未發生VAP，但可造成血清PCT水平升高，使血清PCT特異性降低；②CURB-65評分及CPIS評分則能輔助評估患者肺部感染病情嚴重程度，可預測發生VAP的風險，而利于盡早發現VAP；③上述3種指標聯合檢測，則能綜合各指標優點，全面評估患者病情，提高VAP診斷準確性。

綜上所述，血清PCT、CURB-65評分及CPIS評分的聯合檢測對評估VAP準確性較高，具有較高的診斷效能。