后外側聯合前內側入路治療復雜Pilon骨折的療效及安全性分析

鄧章云，游紅林，胡 松，楊小中

(四川省廣安市人民醫院骨科，四川 廣安 638000)

臨床將累及脛骨遠端負重關節面的骨折稱為Pilon骨折，Pilon骨折在臨床并不多見，但常伴腓骨骨折，可涉及內、外、后踝，治療難度較大[1]。復雜Pilon骨折為脛骨負重關節面嚴重破壞、周圍軟組織嚴重損傷、預后差的一類Pilon骨折，常由交通事故引起，是一種高能量損傷骨折，手術操作復雜、并發癥較多，臨床療效不佳[2]。復雜Pilon骨折的手術治療方法一直受到學術界廣泛關注，脛骨中下段軟組織覆蓋較為薄弱，血供也多來自骨髓滋養血管，在發生高能量損傷時，易出現軟組織及供血血管損傷，急診手術則能進一步加劇軟組織損傷，影響術后骨折愈合，故延期手術成為臨床主要治療方法[3]。然而，手術入路選擇仍存在爭議，后外側入路可同時復位固定脛腓骨，但對腓骨前唇骨折暴露效果不佳，可出現復位效果差現象[4]。后外側聯合前內側入路術則能避免暴露不佳情況，但2切口也能增加皮膚感染、壞死風險，導致術后并發癥增多[5]。本研究就兩種入路術式對復雜Pilon骨折的療效及安全性展開分析，以評估各術式優劣，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2013年1月至2017年12月我院63例行擇期內固定手術治療的復雜Pilon骨折患者。納入標準：①經手術證實為Pilon骨折，且為Ruedi-Allgower Ⅲ型、內固定研究協會/美國骨創傷協會(AO/OTA)分型為C型；②閉合性骨折；③單側肢體骨折；④合并腓骨骨折；⑤隨訪時間>12個月；⑥臨床資料完整。排除標準：①骨折病史、糖尿病史或吸煙史；②合并骨質疏松；③嚴重頭胸部復合傷。其中后外側聯合前內側入路術式32例(聯合組)，后外側入路術式31例(后外側組)。聯合組男20例，女12例；年齡22～51歲[(34.69±7.14)歲]；車禍傷24例，墜落傷8例；受傷至手術時間11～15 d[(13.49±1.97)d]。后外側組男21例，女10例；年齡22～49歲[(33.82±7.05)歲]；車禍傷25例，墜落傷6例；受傷至手術時間11～15 d[(13.25±1.89)d]。兩組基線資料比較，差異無統計學意義(P> 0.05)。

1.2 方法兩組入院后均在影像學檢查的指導下，對骨折移位明顯者行手法復位及根骨牽引，以減輕移位骨組織對局部皮膚的壓迫；同時行患肢冷敷1～3 d，若出現張力性水泡，及時抽吸水泡液，外敷磺胺嘧啶銀，指導患者行踝關節主動背伸跖屈鍛煉；待患肢腫脹消退，軟組織條件變化后，行內固定手術治療。聯合組給予后外側聯合前內側入路術式治療：①經腰硬聯合麻醉，設置漂浮體位；②行踝關節后側入路術，在腓骨后緣及跟腱外側連線的中點處做一縱行切口，切口遠端弧形向踝尖部，操作過程中保護腓腸神經；③向后牽引腓骨長短肌，顯露腓骨下端，復位，經管型鋼板固定；④在腓骨長肌及拇長屈肌間隙進入，探尋腓骨長肌及比目魚肌間隙，必要時根據脛骨后方骨折情況，向近端延長切口；⑤深層剝離拇長屈肌，顯露脛骨中下端后側，復位后踝骨折，使用管型鋼板經經骨干臨時固定；⑥翻轉體位，使患者平臥，行前內側入路術，由脛骨至踝做一前內側切口“Z”形切開踝前支持帶，達脛骨遠端前方，顯露踝關節前緣、脛距關節、內踝及脛骨下段；⑦以一側骨折線為軸，將脛前骨折塊掀開，操作過程中需保留軸部關節囊組織及對側骨折線相連的軟組織，使用空心釘導針由內向外前后多軸向固定脛骨遠端骨折塊；⑧復位后，存在明顯骨缺損者，行常規自體骨植骨，透視觀察骨折復位情況，按照脛骨后、前順序完成空心釘及鋼板固定；⑨沖洗切口，縫合前側切口，后外側切口則根據張力大小，行一期縫合或減張縫合。后外側組則予以后外側入路術式治療：經腰硬聯合麻醉，設置漂浮體位，在腓骨后緣及跟腱外緣中點做一縱行切口，切口兩端根據顯露范圍延長，完成骨折修復。

1.3 觀察指標①圍術期相關指標：記錄手術時間、術中出血量、術后1周疼痛程度、術后住院時間、骨折愈合時間、完全負重時間情況；其中疼痛程度使用視覺模擬評分(VAS)[6]評估，量表總分為0～10分，分數越高，疼痛越嚴重。②術后并發癥發生情況：記錄兩組術后12個月內皮膚感染、皮膚壞死、切口周圍麻木感、持續疼痛等并發癥發生情況。③骨代謝指標：術后1個月時，采用電化學發光法(瑞士羅氏公司生產)檢測血清Ⅰ型前膠原N-端前肽(PⅠNP)水平，酶聯免疫吸附法(美國R&D公司生產)檢測血清骨型堿性磷酸酶(BALP)、骨鈣素(BGP)水平。④復位效果：在術后12個月時，使用Burwell-Charnley影像學評價標準[7]評估復位效果，分為解剖復位(無內外踝內外側移位、無成角移位、內外踝縱向移位<1 mm、大后側碎片向近側移位<2 mm、無距骨移位)、復位可(無內外踝內外側移位、無成角移位、內外踝縱向移位2～5 mm、大后側碎片向近側移位2～5 mm、無距骨移位)、復位差(未達到上述復位條件)共3個等級。⑤踝關節功能：在術后12個月時，使用Mazur踝關節評分系統[8]評估踝關節功能，量表總分為0～100分，并分為優(>92分)、良(87～92分)、可(65～86分)、差(<65分)共4個等級。

1.4 統計學方法采用SPSS 19.0軟件處理數據。計數資料比較采用χ2檢驗或Fisher精確檢驗；等級資料比較采用Wilcoxon秩和檢驗；計量資料比較采用t檢驗。P< 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組圍術期相關指標比較兩組術中出血量比較，差異無統計學意義(P> 0.05)；聯合組手術時間、術后1周VAS評分、術后住院時間、骨折愈合時間、完全負重時間均低于后外側組(P< 0.05)，見表1。

表1 兩組圍術期相關指標比較

2.2 兩組術后并發癥發生情況兩組術后并發癥發生情況比較，差異無統計學意義(P> 0.05)，見表2。

表2 兩組術后并發癥發生情況 [n(%)]

2.3 兩組骨代謝指標比較術后1個月時，聯合組血清PⅠNP、BALP、BGP均高于后外側組(P< 0.05)，見表3。

表3 兩組血清PⅠNP、BALP、BGP比較

2.4 兩組復位效果比較術后12個月時，聯合組復位效果明顯優于后外側組(Z=6.65，P< 0.05)，見表4。

表4 兩組復位效果比較 [n(%)]

2.5 兩組踝關節功能比較術后12個月時，聯合組踝關節功能明顯優于后外側組(Z=2.16，P< 0.05)，見表5。

表5 兩組踝關節功能比較 [n(%)]

3 討論

經典踝關節前內、外側入路復位固定術對Pilon骨折行之有效，對于骨折線靠前的前Pilon骨折還能使用外固定支架治療，但對于骨折線靠后或骨折塊位置特殊的復雜Pilon骨折，上述術式均不適用[9]。后外側入路術式雖然能同時處理脛腓骨，但后踝內側骨塊無韌帶附著，不能利用韌帶的牽拉間接復位，造成復位效果不佳[10]。且后踝內側骨塊與脛后肌腱腱鞘緊密貼附，后外側入路術經后外側暴露后內側骨塊，術中需大量剝離軟組織，內固定放置于外側也能引起脛后肌腱激惹，導致術后并發癥增多[11]。對此，有學者提出，通過后外側、前內側聯合入路能360°顯露骨折塊，精準復位脛骨遠端關節面，還能最大程度保護骨折塊軟組織連接夾板及血供，促進骨折愈合，手術效果滿意[12]。但外國學者也指出[13]，后外側、前內側聯合入路術需做兩個較近的切口，術后易感染，引發局部皮膚壞死，也不利于術后骨折愈合。對此，本研究對后外側入路術及后外側、前內側聯合入路治療復雜Pilon骨折的優缺進行評估，為臨床治療復雜Pilon骨折提高新思路。

本研究兩組術中出血量比較，差異無統計學意義。說明，聯合入路術式雖然增加切口數量，但并未增加出血量。考慮該結果與聯合入路術式提供更佳的視野，避免對術區組織的大量剝離，防止術中大量出血有關。另外，聯合組手術時間低于后外側組。這也與聯合入路術式能充分暴露骨折部位，為復位提供良好條件相關。不僅如此，聯合組術后1周VAS評分、術后住院時間、骨折愈合時間、完全負重時間均低于后外側組。提示聯合入路術式術后愈合情況明顯優于后外側入路術式，與外國學者研究結果一致。推測該結果由以下2個因素作用引起：①聯合入路術式能同時兼顧外踝骨折，并充分暴露骨折部位，復位效果更好，使患者能盡早進行早期踝關節功能煅煉，早期負重行走，改善康復效果；②聯合入路術式能避免對骨折塊軟組織連接夾板及血供的嚴重破壞，保護術區軟組織解剖結構及血供，于術后恢復有利。此外，聯合組術后1個月血清PⅠNP、BALP、BGP均高于后外側組。其中PⅠNP、BALP、BGP均為骨代謝指標，與骨折愈合情況密切相關。則上述結果也說明，聯合入路術式術后骨代謝水平更平衡，骨折愈合情況更佳，與上述結果一致。

除上述結論外，本研究還發現，兩組術后皮膚感染、皮膚壞死等并發癥發生情況比較，差異無統計學意義。這也提示，聯合入路術式雖然增加手術切口，但并未增加皮膚感染、壞死風險，是一種較為安全的術式。但需要指出的是，聯合入路術式兩入路之間應保留足夠軟組織橋寬度，以盡可能減少軟組織相關并發癥。此外，術后12個月時，聯合組復位效果、踝關節功能明顯優于后外側組。也證實，聯合入路術式能通過暴露骨折部位等方式，保證良好的復位效果，使患者關節功能改善，與Dibbern等[14]研究結果相近。

綜上所述，后外側、前內側聯合入路術能縮短復雜Pilon骨折患者手術時間，并促進骨折愈合，減少術后康復所需時間，達到良好的復位效果，且不增加并發癥發生風險，臨床應用效果顯著。