初乳口腔涂抹對新生兒重癥監護室小于34周早產兒營養進程的影響

何 婧，羅碧如，張 勇，何 敏，王 肜，李翔宇，楊文爽，錢淑華

(1.四川省婦幼保健院新生兒科，四川 成都 610045；2.四川大學華西第二醫院護理部，四川 成都 610041)

早產兒是指出生胎齡小于37周(259天)的新生兒[1]，尤其34周以下的早產兒消化系統不成熟，吸吮、吞咽、消化、吸收能力差，易發生喂養不耐受，易引起胃腸并發癥及感染，發生壞死性小腸結腸炎等嚴重感染性疾病[2]，進而影響其營養進程。初乳是早期母乳，富含大量高濃度的免疫活性物質和細胞因子，促進早產兒消化系統成熟[3]，專家們認為初乳可視為一種免疫替代療法的特殊藥物[4]，應盡早經口腔給予[5]。但此類早產兒由于吸吮吞咽乏力等原因無法及時建立經口喂養，出生后數天甚至數周內只能給予鼻飼或全胃腸外營養，無法及時獲得初乳保護。國外學者研究顯示[6，7]，口腔滴注或涂抹初乳，初乳中的細胞因子對口咽部淋巴組織細胞形成的刺激，促進消化道的成熟。盡早口腔涂抹初乳可以減少患兒胃儲留、縮短全胃腸道營養的時間。本研究通過對小于34周早產兒進行初乳口腔涂抹，探討初乳口腔涂抹對低胎齡早產兒營養進程的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017年5月至2018年5月在我院新生兒重癥監護室(Neonatal intensive care unit，NICU)住院的小于34周早產兒204例，納入標準：①26周≤出生胎齡<34周；②出生后24小時內轉入NICU；③無嚴重先天性畸形；④母親有母乳喂養意愿，能提供初乳。排除標準：①出生時有嚴重窒息；②嚴重宮內感染；③患有嚴重的威脅生命的疾病(如嚴重的心臟病、多臟器功能衰竭等)；④患有先天性免疫缺陷病或遺傳代謝病。按隨機數字表法將204例分為試驗組和對照組，試驗組102例，對照組102例，過程中試驗組脫落16例，對照組脫落18例。最終納入研究對象共170例，其中試驗組86例，對照組84例。兩組早產兒基本資料比較差異無統計學意義(P> 0.05)，具有可比性，見表1。本研究遵循的程序符合我院倫理委員會制定的倫理學標準，得到該委員會批準，分組征得受試對象監護人知情同意，并與監護人簽署知情同意書。

表1 兩組早產兒一般資料比較

1.2 方法試驗組：在獲得了新鮮初乳或冷藏初乳后，兩名護士負責核對無誤后，在下一次集體喂奶時間段即可開始口腔涂抹，涂抹前如口腔有分泌物先輕柔地吸出患兒口腔內淤積的分泌物。流程如下：①洗手；②用1 ml無菌注射器將初乳各0.1 ml依次浸吸在2根無菌棉簽上；③一根初乳棉簽涂抹患兒一側面頰黏膜并順勢涂抹舌下黏膜；④另一根初乳棉簽涂抹患兒另一側面頰黏膜并順勢涂抹舌下黏膜；⑤涂抹頻率為1 次/3小時，與喂奶頻率一致；⑥涂抹結束后觀察患兒30 s，洗手，記錄。動作輕柔，盡可能地平均覆蓋口腔黏膜。因為涂抹時間偏長的棉簽會吸收97%的初乳成分[8]，故本試驗規定每一根棉簽涂抹的持續時間控制在5秒左右(涂抹者默念1、2、3、4、5)。對照組：使用無菌生理鹽水口腔涂抹，口腔涂抹流程與頻次同試驗組。

1.3 資料收集由經過科研培訓、初乳涂抹培訓的N3級14名NICU護理人員對干預組對象實施；NICU2名護士長指導。所有資料收集均由4名經統一培訓的護師在NICU進行；試驗前，4名護師經過規范培訓，熟悉并掌握有關數據的收集方法等，收集資料時，采用統一的填表方式和要求。

1.4 觀察指標記錄兩組主要指標：達全胃腸道營養天數；次要指標：生理性體重恢復天數、開始腸內營養天數、開始經口喂養天數、靜脈營養天數、喂養不耐受發生例數、住院期間純母乳喂養例數、住院天數等。

1.5 統計學方法應用SPSS 20.0統計學軟件對數據進行處理。計量資料符合正態分布，以均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗；非正態分布的數據表示為中位數、四分位數等，組間比較采用非參數檢驗。計數資料以百分率表示，比較采用卡方檢驗、秩和檢驗、Fisher’s確切概率法。P< 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患兒住院期間營養進程指標比較試驗組達全胃腸道營養天數、靜脈營養天數短于對照組，恢復出生體重天數早于對照組，母乳喂養天數長于對照組，差異有統計學意義(P< 0.05)，其余指標比較差異無統計學意義(P> 0.05)。見表2。

表2 兩組患兒住院期間營養進程指標比較 (d)

2.2 兩組患兒喂養不耐受、純母乳喂養、壞死性小腸結腸炎(NEC)發生情況比較試驗組喂養不耐受例數少于對照組，NEC發生率低于對照組，純母乳喂養例數多于對照組，差異有統計學意義(P< 0.05)。見表3。

表3 兩組患兒喂養不耐受、純母乳喂養、NEC發生情況比較 (n)

3 討論

3.1 初乳涂抹口腔可以縮短腸外營養時間本研究顯示：口腔初乳涂抹后，試驗組達全腸胃道營養平均天數明顯短于對照組；同時顯示試驗組靜脈營養天數較對照組縮短。腸內營養進程是開始腸內營養一直到全胃腸道營養所經過的過程，完全腸內營養是重要的時間點。本研究發現試驗組在更短的時間內達到全胃腸道營養，這與2011 年 Nancy 等[8]的研究相似，Nancy發現使用初乳進行口腔涂抹的患兒達全胃腸道營養的時間較對照組顯著縮短。原因可能系初乳口腔涂抹中，多種細胞因子[9，10]被口咽部粘膜吸收，比如表皮生長因子，對小腸屏障完整性的維持有著巨大的作用，對炎性反應的降低也有著積極的作用，同時還實現對小腸細胞致密聯接的有效維持，可以降低腸道通透性；或者在初乳口腔涂抹時，部分微量初乳通過早產兒吞咽動作進入消化道，微量腸內營養對腸絨毛成熟表現出一定的促進作用，對消化酶分泌表現出一定的促進作用，有利于胃腸動力的增加，主要的目的是促進胃腸動力成熟[11]，以上兩種主要機制共同促進消化系統成熟，使得患兒腸內營養進一步實現。

3.2 初乳涂抹口腔能降低喂養不耐受的發生、縮短恢復出生體重時間本研究結果顯示，試驗組有著相對更少的喂養不耐受人數，試驗組恢復出生體重速度更快，兩組間的比較，有統計學差異(P< 0.05)。新生兒的味覺發育中，有著相對較強的甜味反應，嬰兒天生對母親的母乳氣味有偏好，Yildiz等[12]的對照研究顯示：對29～34周胎齡的早產兒使用吸附過母乳的乳墊，促進了吸吮成熟，提高了哺乳的攝入量。本研究試驗組患兒初乳涂抹中，提供早產兒積極的經口感受，吮吸動作十分顯著，估計為早產兒后續的開始腸內營養、經口喂養的效果起到了積極促進作用，促進了早產兒的消化、吸收和利用，進而降低了喂養不耐受發生，使住院期間恢復出生體重速度更快。

3.3 初乳涂抹口腔能減少NEC的發生有研究表明口服益生菌可以顯著降低早產兒NEC的發病率[13]，Quigley等[14]指出，喂養過程中每增加25%的母乳，NEC的發生率降低至38%。母乳是嬰兒良好的益生菌來源，尤其初乳中有益菌群非常多，早產兒獲得母乳尤其初乳可以通過全身和局部的反應增強其防御能力，減少NEC和感染的發生。因此，可認為初乳口腔涂抹后能減少住院期間小于34周早產兒NEC的發生。

3.4 初乳涂抹口腔能提高純母乳喂養天數及純母乳喂養率本研究顯示初乳口腔涂抹能提高住院期間純母乳喂養天數、提高出院時純母乳喂養率，可能與研究小組人員會在床旁指導母親產后1小時內開始正確手擠奶，6小時內開始每2～3小時吸乳一次，產科病房擁有醫用級雙韻律電動吸奶器提供給產婦，指導丈夫使用底部帶幅度的初乳收集杯收集初乳，減少初乳掛壁消耗，鼓勵父母入NICU做袋鼠護理等措施相關，早產兒家人的支持和參與在提高母乳喂養率方面起到了積極的不可或缺的作用，與Hunter[15]研究相似。

綜上，對小于34周早產兒采用初乳口腔涂抹能促進早產兒的營養進程，能促進早產兒更早全腸內營養喂養、降低喂養不耐受及NEC發生，縮短恢復出生體重時間，提高母乳喂養率。本臨床研究是單中心僅在一所醫院進行，使得結果外推性受限；今后可在不同地區、不同級別的多家醫院進行臨床多中心、大樣本的研究，研究時間可延長到出生后1年。