腹主動脈球囊阻斷術在兇險性前置胎盤剖宮產(chǎn)術中的應用

羅方媛，楊小鋒，鄭振榮，梅 劼

(四川省醫(yī)學科學院·四川省人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，四川 成都 610072)

隨著國家二胎政策的開放，瘢痕子宮孕婦明顯增加，兇險型前置胎盤合并胎盤植入的孕婦數(shù)量也會隨之增加。而這一并發(fā)癥常導致嚴重產(chǎn)后出血、子宮切除，威脅孕產(chǎn)婦生命及生殖健康。近年來，越來越多產(chǎn)科醫(yī)生使用腹主動脈球囊阻斷術預防兇險性前置胎盤、胎盤植入引起產(chǎn)后出血[1～3]。本研究回顧性分析2013年1月至2017年12月期間在我院剖宮產(chǎn)分娩的植入型兇險性前置胎盤產(chǎn)婦的臨床資料，探討腹主動脈球囊阻斷術在該類患者中使用的臨床效果和應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料2013年1月至2017年12月于我院行剖宮產(chǎn)的兇險性前置胎盤患者共131例。兇險性前置胎盤診斷標準：①既往有剖宮產(chǎn)或子宮手術史；②本次剖宮產(chǎn)術中見胎盤覆蓋前次剖宮產(chǎn)瘢痕部位，且有部分或完全植入表現(xiàn)，甚至侵蝕膀胱；③術后病理檢查根據(jù)絨毛侵入子宮肌層程度，報告為“胎盤粘連”、“胎盤植入”或“穿透性胎盤植入”。在充分醫(yī)患溝通后，根據(jù)患者自愿選擇分為球囊組和對照組。球囊組81例：剖宮產(chǎn)術前行腹主動脈球囊導管植入術，共；對照組：直接行剖宮產(chǎn)術，共50例。兩組患者一般情況以及胎盤植入類型的比較差異無統(tǒng)計學意義，見表1。

表1 兩組一般資料的比較

1.2 手術方法①球囊組患者行腹主動脈球囊導管植入術與阻斷術：患者局麻后穿刺右側(cè)股動脈置入12F血管鞘，引入球囊導管使其球囊于腎動脈水平以下。定位后，向球囊內(nèi)注射對比劑同時行血管造影顯示腹主動脈血流完全被阻斷，記錄充盈球囊的液體體積、透視時間及射線劑量。剖宮產(chǎn)術中，于切開子宮同時或胎兒娩出后向球囊導管內(nèi)注射相應劑量的生理鹽水擴張球囊。一般每阻斷腹主動脈20～40 min需要放松2～5 min。術后盡早拔出球囊導管，穿刺側(cè)下肢制動24 h且嚴密監(jiān)護雙下肢足背動脈搏動以及皮溫，必要時行雙下肢血管彩超排除血栓。②對照組患者行剖宮產(chǎn)術：除3例產(chǎn)婦因開腹后檢查診斷為穿透性胎盤，且患者年齡大于45歲，無進一步生育要求，術中未嘗試剝離胎盤直接行子宮切除外，其余患者均嘗試盡量剝除胎盤或行局部子宮壁切除術，穿透膀胱黏膜者清除其上的胎盤后行膀胱修補術。兩組胎盤附著部位的出血均采用縮宮劑(如縮宮素、欣母沛等)與止血手術(如局部縫扎、子宮動脈結(jié)扎、宮腔填塞等)相結(jié)合的方法。子宮切除的標準為：剝離胎盤時嚴重迅猛的出血經(jīng)上述止血措施不能控制，且術中出血超過2000 ml；或子宮受侵蝕程度嚴重無法修補。

1.3 觀察指標記錄兩組患者術中失血量、輸血量、是否切除子宮以及手術并發(fā)癥、手術時間、新生兒轉(zhuǎn)新生兒重癥監(jiān)護室、新生兒5分鐘Apgar評分等指標和情況。

1.4 統(tǒng)計學方法應用SPSS 19.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。正態(tài)分布計量資料以均數(shù)±標準差表示，組間比較采用t檢驗；非正態(tài)分布計量資料采用用中位數(shù)與四分位間距(P25，P75)表示，組間比較采用秩和檢驗；計數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗。P< 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術情況以及新生兒情況比較球囊組腹主動脈阻斷時間的中位數(shù)為28 min (18～50 min)，胎兒射線暴露劑量為2.9 mGy (0.5～11 mgy)。球囊組產(chǎn)婦的術中出血量、術中輸血量、子宮切除率均小于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P< 0.05)。兩組手術時間、新生兒轉(zhuǎn)重癥監(jiān)護室的比例以及新生兒5分鐘Apgar評分的比較差異無統(tǒng)計學意義(P> 0.05)。見表2。

2.2 兩組間不同胎盤植入類型比較從表3可見，對于胎盤植入的兇險性前置胎盤患者，球囊組的術中出血、術中輸血均明顯低于對照組(P< 0.05)；而對于胎盤粘連以及穿透性胎盤植入的兇險性前置胎盤患者，兩組上述指標比較差異均無統(tǒng)計學意義(P> 0.05)。所有胎盤粘連的患者均成功保留子宮；胎盤植入患者球囊組子宮切除率明顯低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P< 0.05)；而穿透性胎盤植入患者球囊組子宮切除率雖低于對照組，但差異無統(tǒng)計學意義(P> 0.05)。

表2 兩組手術情況以及新生兒情況的比較

表3 兩組不同胎盤植入類型術中指標比較

①與對照組比較，P< 0.05

2.3 球囊導管相關并發(fā)癥球囊組中有7例 (8.6%)患者在術后24小時內(nèi)發(fā)生穿刺側(cè)下肢的動靜脈血栓。血栓發(fā)生部位分別為3例右側(cè)股總動脈、2例右側(cè)股淺動脈、1例右側(cè)左側(cè)髂外動脈以及1例右側(cè)髂外靜脈。4例患者經(jīng)每日皮下注射2000～6000 U低分子肝素鈉的保守治療后好轉(zhuǎn)出院，另3例患者因血管完全閉塞行血栓取出術后好轉(zhuǎn)出院。血栓患者在后續(xù)隨訪中未出現(xiàn)栓子脫落再栓塞以及血栓再形成等并發(fā)癥。

3 討論

3.1 腹主動脈球囊導管阻斷術使用指針國內(nèi)最早對于使用腹主動脈球囊阻斷術預防兇險性前置胎盤產(chǎn)后出血的報道見于2013年[4]。我院自2013年開始在前置胎盤、胎盤植入甚至晚孕合并巨大多發(fā)子宮肌瘤等有產(chǎn)后出血高危因素患者中使用腹主動脈球囊阻斷術。近年來，越來越多的產(chǎn)科醫(yī)生使用腹主動脈球囊阻斷術預防產(chǎn)后出血[3，5，6]，但這些研究納入標準各有不同[3，5，7]。目前，國內(nèi)外學者對剖宮產(chǎn)前預置腹主動脈球囊導管的指針并無統(tǒng)一標準。但有國外學者認為鑒于阻斷腹主動脈的高風險性，其不適宜應用于未合并胎盤植入的單純前置胎盤患者[8]。而國外學者對于腹主動脈球囊阻斷術的應用指針均為胎盤植入或穿透性胎盤植入[9，10]。由于并不是所有兇險性前置胎盤患者均合并胎盤植入，因此術前需要通過彩超或MRI仔細評估胎盤附著情況。

3.2 腹主動脈球囊阻斷術在保留子宮方面的有效性目前，國內(nèi)外學者幾乎一致認為腹主動脈球囊阻斷術可以減少術中出血[1～3，5～7，9，11]，但在保留子宮方面的有效性結(jié)論并不一致，還需要進一步研究。在我們先前的研究中，發(fā)現(xiàn)胎盤植入患者剖宮產(chǎn)術中行腹主動脈球囊阻斷術與直接剖宮產(chǎn)在子宮切除率上的差異并無統(tǒng)計學意義[12]。但在本研究中，我們累積了更多植入型兇險性前置胎盤病例，發(fā)現(xiàn)剖宮產(chǎn)術中行腹主動脈球囊阻斷術可以幫助患者保留子宮。

本研究發(fā)現(xiàn)，腹主動脈阻斷術的使用價值主要體現(xiàn)在胎盤植入子宮肌壁但未穿透子宮壁這部分患者，即病理診斷為“胎盤植入”的患者。對于胎盤粘連的患者，由于胎盤僅淺層植入因此更容易剝離胎盤，胎盤剝離面的出血往往并不非常兇猛且更易止血，因此腹主動脈球囊阻斷術對于這部分病人顯得并不非常必要。而對于胎盤完全穿透子宮壁侵蝕周圍臟器的患者，盡管暫時阻斷腹主動脈理論上可以減少出血，但因為嘗試剝離大面積植入胎盤時仍常發(fā)生嚴重出血，或因為植入面積太大或?qū)m頸受累嚴重無法修補子宮，往往最終仍需要子宮切除。

值得注意的是，盡管腹主動脈球囊阻斷術理論上可以減少術中出血，但從表3可以看出，合并胎盤穿透性植入的患者，球囊組與對照組在術中出血量與輸血量上的差異無統(tǒng)計學意義。一方面可能因為來自卵巢動脈的側(cè)支循環(huán)血供仍可以造成子宮胎盤剝離面的持續(xù)出血；另一方面可能是因為在球囊組中我們做了更多努力保留子宮，因此在剝離胎盤、止血縫合、修補子宮過程中花費更多時間，造成了更多手術出血；而對照組患者往往因為出血兇猛而果斷子宮切除。

目前，國內(nèi)外指南推薦對穿透性胎盤置入患者的首選手術方式仍是不剝離胎盤直接子宮切除。但國內(nèi)外仍有一些在該類患者剖宮產(chǎn)術中使用腹主動脈球囊阻斷術幫助保留子宮成功的報道[10，11]，由于這些回顧性研究的證據(jù)等級并不高，而我們的研究例數(shù)也較少，腹主動脈球囊阻斷術對穿透性胎盤植入患者保留子宮的有效性仍需進一步研究。

3.3 腹主動脈球囊導管阻斷術在孕婦中應用的并發(fā)癥腹主動脈球囊導管阻斷術理論上可能發(fā)生下肢、臟器缺血壞死、球囊導管移位、甚至主動脈破裂等嚴重并發(fā)癥，但目前并無這類嚴重并發(fā)癥的報道。一些國內(nèi)的研究報道了0.9%～5%的靜脈或動脈血栓發(fā)生率[3，11，13，14]。而本研究血栓發(fā)生率為8.6%，超出了既往其他研究。可能的原因包括本研究使用的導管直徑較大為10 F，而其他研究采用的球囊導管多為5～8 F；本研究持續(xù)阻斷的最長時間限制為20～40 min，而其他研究多不超過20 min[11，13，15]。

穿刺側(cè)下肢動靜脈血栓形成的可能原因包括：置管過程中血管鞘和球囊導管相對血管內(nèi)膜位移引起的內(nèi)膜受損；孕期血液濃縮處于高凝狀態(tài)更易形成血栓；孕婦血容量增加對血管壁壓力增加使得血管內(nèi)膜更易受損；術中嚴重失血、血流動力學不穩(wěn)定、輸血、以及繼發(fā)的凝血功能障礙等等。盡管形成血栓的準確原因仍難以確定，但許多學者認為盡早拔出導管和血管鞘以及降低導管直徑對預防血栓有積極作用[16]。

一些國內(nèi)的研究報道在剖宮產(chǎn)術24小時后使用低分子肝素鈉預防血栓[11，15]。但本研究中，血栓發(fā)生的時間均為術后24小時內(nèi)，在這個時間段內(nèi)對所有腹主動脈球囊導管植入的產(chǎn)婦進行全身抗凝治療，無疑會增加產(chǎn)后出血的風險。一些國外的學者認為剖宮產(chǎn)前接受預防性髂內(nèi)動脈球囊導管植入的患者無需預防性抗凝治療[16]，但剖宮產(chǎn)術中行腹主動脈球囊阻斷術的患者術后是否需要抗凝治療以及抗凝治療的時機仍有待進一步研究。

綜上所述，雖然腹主動脈球囊阻斷術可以有效減少植入型兇險性前置胎盤患者剖宮產(chǎn)術中出血、可以有效降低子宮切除率，但對于穿透性胎盤植入患者如植入面積大、臟器受累程度重應果斷行子宮切除；由于術后并發(fā)動靜脈血栓的高風險，術前應通過影像學手段仔細評估胎盤附著情況，對無指針的患者不建議使用，避免濫用。