以公益性為導(dǎo)向的公立醫(yī)院護(hù)理績(jī)效工資分配方案構(gòu)建與實(shí)踐

敬 潔，溫賢秀，王 波，孫曉燕，肖靜蓉，蔣文春，賈晶晶

(四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院，四川 成都 610072)

2016年11月，國(guó)務(wù)院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組印發(fā)了《關(guān)于進(jìn)一步推廣深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革經(jīng)驗(yàn)的若干意見(jiàn)》[1]，該意見(jiàn)指出，要以醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)公益性為風(fēng)向標(biāo)，對(duì)各級(jí)各類崗位人員開(kāi)展績(jī)效評(píng)估，在現(xiàn)有基礎(chǔ)上，結(jié)合行業(yè)特點(diǎn)，研究薪酬制度的改革與完善，調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的積極性，提升工作滿意度。作為醫(yī)院人力資源的重要組成部分，護(hù)理人員工作在臨床第一線，直接面對(duì)患者，全面承擔(dān)著患者的病情觀察、疾病治療、生活照顧、心理護(hù)理和健康指導(dǎo)等工作。然而，據(jù)原衛(wèi)生部于2012年開(kāi)展的護(hù)理人員工作滿意度調(diào)查結(jié)果顯示，全國(guó)護(hù)理人員工作滿意度水平總體不高，除了職業(yè)特性帶來(lái)的工作壓力外，護(hù)理人員對(duì)醫(yī)院現(xiàn)行的薪酬激勵(lì)制度不盡滿意。隨著新醫(yī)改工作的深入推進(jìn)，新時(shí)代賦予醫(yī)院護(hù)理管理新的工作任務(wù)和要求，各級(jí)管理者也深刻地認(rèn)識(shí)到，建立完善的薪酬激勵(lì)方案有助于激發(fā)護(hù)理人員工作動(dòng)機(jī)，提升工作滿意度。我院自2017年12月起全面實(shí)施護(hù)理績(jī)效工資分配改革，成效滿意。現(xiàn)將方案的構(gòu)建及應(yīng)用情況報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料我院是集醫(yī)療、教學(xué)、科研為一體的省級(jí)三級(jí)甲等綜合性醫(yī)院，截止2018年9月底，全院注冊(cè)護(hù)士2496人。其中，護(hù)理部主任1名，副主任2名，科護(hù)士長(zhǎng)10名，護(hù)士長(zhǎng)130名。醫(yī)院護(hù)理工作實(shí)行分管院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下的護(hù)理部主任負(fù)責(zé)制，形成護(hù)理部—科護(hù)士長(zhǎng)—護(hù)士長(zhǎng)三級(jí)行政管理架構(gòu)，建立了護(hù)理垂直管理體制與運(yùn)行機(jī)制，全面承擔(dān)醫(yī)院3474張床位的臨床護(hù)理和護(hù)理管理工作。從事護(hù)理管理崗位工作的人員有143名，臨床護(hù)理崗位2287名，其他護(hù)理崗位66名。臨床一線護(hù)理崗位占全院總數(shù)的97.2%，其中，N0級(jí)22名、N1級(jí)403名、N2級(jí)1337名、N3級(jí)469名、N4級(jí)56名。大專及以上學(xué)歷護(hù)理人員2365名，占94.8%；中級(jí)及以上職稱護(hù)理人員852名，占34.1%。

1.2 方案構(gòu)建

1.2.1方案構(gòu)建的原則 ①一級(jí)分配與二級(jí)分配相結(jié)合的原則。一級(jí)分配是指將醫(yī)院的總體績(jī)效工作總額分配到臨床護(hù)理單元的過(guò)程；二級(jí)分配是指將臨床護(hù)理單元的績(jī)效工資總額分配到護(hù)理人員個(gè)體的過(guò)程。②護(hù)理垂直管理體系分級(jí)考核的原則。護(hù)理部、科護(hù)士長(zhǎng)考核護(hù)士長(zhǎng)，臨床護(hù)理單元組建護(hù)士長(zhǎng)帶領(lǐng)下的績(jī)效管理小組，對(duì)護(hù)士進(jìn)行考核，科護(hù)士長(zhǎng)及護(hù)理部監(jiān)管。③分配結(jié)果與崗位屬性緊密結(jié)合的原則。一級(jí)分配向病種難度大、護(hù)理工作風(fēng)險(xiǎn)高、任務(wù)重、質(zhì)量好的臨床護(hù)理單元傾斜，二級(jí)分配與個(gè)人的崗位勝任力、工作量、滿意度、風(fēng)險(xiǎn)程度等密切相關(guān)。

1.2.2方案構(gòu)建的方法 ①訪談與調(diào)研：護(hù)理部匯同醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理部共同組建護(hù)理績(jī)效工資分配改革工作專家組，在文獻(xiàn)研究和專題研討的基礎(chǔ)上，通過(guò)專家訪談與臨床調(diào)研的方法，初步建立護(hù)理績(jī)效分配指標(biāo)體系，采用層次分析法確定指標(biāo)權(quán)重。②數(shù)據(jù)模擬測(cè)算：建立數(shù)據(jù)測(cè)算小組，提取各臨床護(hù)理單元過(guò)去6個(gè)月的同期指標(biāo)數(shù)據(jù)進(jìn)行測(cè)算，分析指標(biāo)及其權(quán)重的合理性。③分配結(jié)果的合理性評(píng)估：收集2017年全年數(shù)據(jù)，采用能充分體現(xiàn)臨床護(hù)理工作難度、風(fēng)險(xiǎn)、效率以及工作量的指標(biāo)對(duì)全院臨床護(hù)理單元進(jìn)行價(jià)值評(píng)估定量結(jié)果統(tǒng)計(jì)，前1～20位作為A類臨床護(hù)理單元；21～40位作為B類臨床護(hù)理單元；41～60位作為C類臨床護(hù)理單元；61～80位作為D類臨床護(hù)理單元。

1.2.3護(hù)理績(jī)效工資分配方案 ①一級(jí)分配：主要體現(xiàn)臨床護(hù)理單元團(tuán)隊(duì)績(jī)效與工作量、工作效率、工作質(zhì)量和技術(shù)難度緊密掛鉤。指標(biāo)及其權(quán)重：團(tuán)隊(duì)績(jī)效總額=醫(yī)院權(quán)重工作量(CM)考核(45%)+實(shí)際占用總床日數(shù)考核(40%)+平均住院日考核(10%)+護(hù)理分級(jí)考核(5%)。②二級(jí)分配：主要體現(xiàn)不同層級(jí)、不同崗位、不同班次、不同工作績(jī)效的護(hù)理人員獲得的勞動(dòng)報(bào)酬。在績(jī)效工資的二級(jí)分配中，30%與個(gè)人的職稱職級(jí)掛鉤，70%體現(xiàn)工作量及工作質(zhì)量等績(jī)效表現(xiàn)。指標(biāo)及其權(quán)重：一是滿意度績(jī)效指標(biāo)，占工作量績(jī)效的20%；二是崗位績(jī)效指標(biāo)，占工作量績(jī)效的60%，其中，責(zé)任崗系數(shù)1.0(直接接觸患者)，輔助崗系數(shù)0.8(非直接接觸患者)，休息崗系數(shù)0.2；三是班次績(jī)效指標(biāo)，占工作量績(jī)效的20%，其中，休息班系數(shù)0.2，白班系數(shù)0.4，小夜班/節(jié)假日系數(shù)0.6，晚夜班系數(shù)1.2。

1.3 方案應(yīng)用2018年2月底，由運(yùn)營(yíng)管理部牽頭，護(hù)理部分別組織召開(kāi)科護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士長(zhǎng)、全體護(hù)理人員宣講會(huì)，運(yùn)管部部長(zhǎng)詳細(xì)介紹護(hù)理績(jī)效工資分配改革的背景，同時(shí)對(duì)新的分配方案進(jìn)行詳細(xì)解讀，并對(duì)護(hù)理人員提出的疑問(wèn)和困惑進(jìn)行耐心解釋。2018年3月方案正式啟用。3～6月運(yùn)營(yíng)管理部每月采用新方案和原方案進(jìn)行績(jī)效工資的“雙軌”核算，同時(shí)，院黨委及時(shí)組織院工會(huì)、醫(yī)院政策研究所、護(hù)理部和運(yùn)營(yíng)管理部對(duì)核算結(jié)果的客觀性、準(zhǔn)確性和合理性進(jìn)行研判，借助科室價(jià)值評(píng)估結(jié)果，對(duì)個(gè)別當(dāng)月與臨床護(hù)理工作實(shí)際不相一致的情況追根溯源，查找原因，從而進(jìn)一步確保新方案的穩(wěn)定性。經(jīng)過(guò)三個(gè)月的試運(yùn)行期，我院的護(hù)理績(jī)效工資分配方案趨于穩(wěn)定和合理，得到全院護(hù)理人員的一致認(rèn)同。

1.4 效果評(píng)價(jià)

1.4.1護(hù)理人員工作滿意度評(píng)價(jià) ①評(píng)價(jià)對(duì)象：新方案實(shí)施6個(gè)月后，護(hù)理部于2018年9月開(kāi)展全院護(hù)理人員工作滿意度調(diào)查，此次調(diào)查覆蓋了全院80個(gè)臨床護(hù)理單元的1520名護(hù)理人員，評(píng)價(jià)結(jié)果與2017年9月的調(diào)查數(shù)據(jù)進(jìn)行比較。納入標(biāo)準(zhǔn)：參加工作時(shí)間大于1年的臨床在崗護(hù)理人員；排除標(biāo)準(zhǔn)：①規(guī)范化培訓(xùn)護(hù)士；②2017年10月至2018年9月，各類休假時(shí)間總天數(shù)≥185天者；③特殊護(hù)理單元(如手術(shù)室、急診急救部、消毒供應(yīng)中心等)護(hù)理人員。②評(píng)價(jià)工具：采用由曹穎等[2]于2000年編制的《護(hù)士工作滿意度評(píng)價(jià)量表》進(jìn)行調(diào)查。該量表是專門調(diào)查護(hù)士工作滿意度的量表，包括護(hù)士總體工作滿意度及9個(gè)維度共62個(gè)條目。問(wèn)卷信度系數(shù)Cronbach’sα系數(shù)為0.98。

1.4.2護(hù)理不良事件、護(hù)理糾紛投訴發(fā)生情況 分別收集2017年3～8月和2018年3～8月，全院80個(gè)臨床護(hù)理單元發(fā)生護(hù)理不良事件、護(hù)理糾紛投訴的情況(特殊護(hù)理單元如手術(shù)室、急診急救部、消毒供應(yīng)中心等除外)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。用百分比、均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)，比較采用t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)。P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 護(hù)理人員工作滿意度調(diào)查結(jié)果本方案實(shí)施前后，醫(yī)院護(hù)理人員的工作滿意度情況見(jiàn)表1。

表1 護(hù)理人員工作滿意度調(diào)查結(jié)果

2.2 護(hù)理不良事件、護(hù)理糾紛投訴發(fā)生情況本方案實(shí)施前后，醫(yī)院的護(hù)理不良事件、護(hù)理糾紛和投訴發(fā)生情況見(jiàn)表2。

表2 護(hù)理不良事件、護(hù)理糾紛、投訴發(fā)生情況

3 討論

3.1 護(hù)理績(jī)效工資分配方案的建立有助于提高護(hù)理人員工作滿意度由表1可見(jiàn)，我院護(hù)理績(jī)效工資分配方案的建立與應(yīng)用，對(duì)提升護(hù)理人員的工作滿意度起到了積極的促進(jìn)作用，護(hù)理人員對(duì)工作的總體滿意度由本方案應(yīng)用前的(3.16±0.33)分提升到了(3.71±0.37)分。同時(shí)，9個(gè)評(píng)價(jià)維度中，護(hù)理人員對(duì)“成就感”的滿意度得分最高，為(4.35±0.36)分；對(duì)“工資與津貼”的滿意度位居第二，為(4.18±0.20)分。有學(xué)者提出[3，4]，護(hù)理人員工作滿意度與醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、工作效率、護(hù)士離職率及患者滿意度密切相關(guān)，作為影響護(hù)理行業(yè)穩(wěn)定性和臨床護(hù)理質(zhì)量的重要因素，醫(yī)院各級(jí)管理者應(yīng)高度重視。有研究表明[5]，“物質(zhì)激勵(lì)”是影響護(hù)理人員工作滿意度的重要因素之一，提高對(duì)護(hù)理人員的物質(zhì)激勵(lì)，醫(yī)院內(nèi)部應(yīng)建立績(jī)效工資分配與職位、績(jī)效、能力相結(jié)合的薪酬管理“3P”模型，提高分配的科學(xué)性和內(nèi)部公平性。本方案績(jī)效工資的分配結(jié)果與護(hù)理人員所在科室的護(hù)理工作特點(diǎn)和屬性高度相關(guān)，同時(shí)，也體現(xiàn)了同一科室內(nèi)部，不同崗位、不同班次、不同層級(jí)、不同工作績(jī)效表現(xiàn)的護(hù)理人員的責(zé)、權(quán)、利。

2.2 護(hù)理績(jī)效工資分配方案的建立有助于降低護(hù)理負(fù)性事件的發(fā)生由表2可見(jiàn)，我院護(hù)理績(jī)效工資分配方案的建立與應(yīng)用，對(duì)降低臨床護(hù)理負(fù)性事件的發(fā)生起到了重要的作用，尤其是護(hù)理不良事件發(fā)生，其降幅達(dá)到了57%，在一定程度上改善了臨床護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，這與國(guó)內(nèi)專家[6，7]的研究結(jié)果相一致。在本方案的一級(jí)分配環(huán)節(jié)中，將臨床護(hù)理單元的團(tuán)隊(duì)績(jī)效總額的30%作為科室質(zhì)量考核的基數(shù)，每月由醫(yī)務(wù)部組織相關(guān)人員進(jìn)行第三方評(píng)價(jià)，考核科室醫(yī)療及護(hù)理的相關(guān)質(zhì)控指標(biāo)情況。在二級(jí)分配中，對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)時(shí)段、高風(fēng)險(xiǎn)崗位，其系數(shù)都明顯增高，以此鼓勵(lì)高職稱、高資歷、工作能力強(qiáng)的護(hù)理人員更加愿意從事臨床一線工作，確保高質(zhì)量的臨床護(hù)理服務(wù)水平。

3.3 護(hù)理績(jī)效工資分配方案符合以公益性為導(dǎo)向的公立醫(yī)院改革的相關(guān)政策要求公立醫(yī)院的公益性質(zhì)要求醫(yī)院建立一套既注重服務(wù)數(shù)量、質(zhì)量又避免以追求創(chuàng)收為目的，既注重服務(wù)效率又能夠進(jìn)行成本控制的績(jī)效評(píng)價(jià)體系[8]，很顯然，當(dāng)前，績(jī)效工資分配測(cè)算方法廣泛應(yīng)用的以收支結(jié)余獎(jiǎng)(收入減支出乘以分配比例)為基礎(chǔ)，輔以部分績(jī)效考核分配的方法[9，10]已經(jīng)與公立醫(yī)院的改革要求不相符了。本方案中，一級(jí)分配指標(biāo)與醫(yī)院的高效運(yùn)營(yíng)和高水平、高質(zhì)量發(fā)展緊密聯(lián)系，這也體現(xiàn)了護(hù)理工作助力醫(yī)院發(fā)展的重要性。從指標(biāo)的構(gòu)成來(lái)看，“醫(yī)院權(quán)重工作量(CM值)”是在醫(yī)院實(shí)際出院人數(shù)的基礎(chǔ)上引入反映醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)指標(biāo)后得出的一個(gè)修正的出院人數(shù)，這一數(shù)據(jù)更能客觀反映不同科室實(shí)際承擔(dān)的工作量；實(shí)際占用總床日數(shù)反映了科室的工作量情況；平均住院日反映了科室的工作效率；特/一級(jí)護(hù)理指標(biāo)則是對(duì)臨床護(hù)理技術(shù)難度的充分體現(xiàn)。在二級(jí)分配指標(biāo)中，由于無(wú)法準(zhǔn)確地統(tǒng)計(jì)到每一位護(hù)理人員的每一項(xiàng)技術(shù)操作工作量和難度等指標(biāo)數(shù)據(jù)，為此，我們從崗位、班次、工效和層級(jí)來(lái)反映護(hù)理人員勞動(dòng)付出的個(gè)體化差異，更加公平和客觀。

綜上，本方案的構(gòu)建與應(yīng)用，極大程度引導(dǎo)護(hù)理人員積極參與到醫(yī)院的高效運(yùn)營(yíng)與科學(xué)管理中，能在一定程度上促進(jìn)醫(yī)院經(jīng)營(yíng)實(shí)現(xiàn)規(guī)模效益，為護(hù)理人員經(jīng)濟(jì)收入的良性化增長(zhǎng)提供基礎(chǔ)。同時(shí)，正確的工作導(dǎo)向、科學(xué)的分配制度、公平的分配過(guò)程、合理的分配結(jié)果、持續(xù)的收入增長(zhǎng)，有助于引導(dǎo)每一位護(hù)理人員強(qiáng)化公立醫(yī)院公益性價(jià)值理念，并把“全心全意為病人服務(wù)”的工作理念內(nèi)化于心、外踐于行，繼而形成團(tuán)隊(duì)行為，進(jìn)而構(gòu)建有利于患者和社會(huì)的公益性醫(yī)院文化。