腦梗死患者腎小球濾過率預估值、胱抑素C水平與腦微出血的相關性分析

張 宇，孔令博，苗 青，張 華，郭 楠

(北京中醫藥大學東直門醫院，北京 100700)

腦梗死是神經內科常見疾病，該病發生突然且發作快，可導致嚴重神經功能缺損，致殘率和病死率居高不下，已成為威脅公眾健康的主要疾病[1，2]。腦微出血(CMBs)是指腦微小血管破裂、微量血液滲漏引起的腦部損害，為有出血傾向的微血管病變標志[3]。研究指出，CMBs是腦梗死后繼發腦出血的重要危險因素，可導致患者出現認知障礙，共濟失調等癥狀[4]。有效防治CMBs發生，對改善患者預后、減輕其負擔具有重要意義。流行病學調查發現，慢性腎臟病與腦梗死發生存在密切關聯性[5]，評價患者腎功能可反饋腦梗死情況，但目前關于慢性腎臟病與CMBs的關系報道卻少見。胱抑素C(CysC)、腎小球濾過率預估值(eGFR)均為腎功能評價指標，本研究分析腦梗死患者eGFR、CysC水平與CMBs的相關性，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2018年1月至2019年4月我院收治的120例腦梗死患者，均符合2014版《中國急性缺血性腦卒中診治指南》[6]中的腦梗死診斷標準，年齡≥18歲，排除腦出血、腦腫瘤、有顱內出血史、心源性腦栓塞、病情危重及無法耐受MRI檢查、急性感染、凝血功能障礙、急性腎功能不全、因手術或外傷等因素引起的暫時性eGFR下降者。患者均對本研究知情同意，且本研究通過我院倫理委員會審批。120例患者中男64例，女56例，年齡41～80歲[(60.39±8.25)歲]，伴高血壓63例，伴糖尿病29例，伴高脂血癥27例。

1.2 方法MRI平掃及DWI檢查：采用美國GE 3.0T HR-MRI掃描儀，8通道頭頸聯合線圈，均行磁敏感加權成像(SWI)、T1WI、T2WI和DWI掃描，SWI掃描參數：層厚1.2 mm，矩陣350×445，FOV 190 mm×220 mm，偏轉角15°。eGFR、CysC水平檢測：采集患者靜脈血3 ml，離心分離血清，應用免疫比濁法檢測血清CysC水平，儀器為日立7600-120全自動生化分析儀，試劑盒由日本極東公司提供，血清CysC正常范圍：≤1.0 mg/L。采用日立全自動生化儀酶法測定血清肌酐(Scr)水平，根據Cockcroft-Gault公式計算eGFR：Ccr(ml/min)=[(140-年齡)×體重(kg)×n]/(72×Scr)，Scr單位為mg/dl，男性n=1，女性n=0.85。

1.3 診斷和分級標準CMBs的SWI表現：病灶呈類圓形信號減低或信號缺失區，直徑2～10 mm，邊界清晰，密度均勻，排除海綿狀血管瘤、腦動脈遠支小血管流空影、鈣化造成的蒼白球低信號。所獲影像學資料由2名經驗豐富的神經內科醫師(對研究不知情)予以評價，若診斷存在分歧，則由1名副主任及以上級別神經內科醫師診斷后確定。根據檢查的CMBs數量進行CMBs分級，其中0級表示無CMBs，1級表示1～3個CMBs，2級表示4～10個CMBs，3級表示>10個CMBs。

1.4 統計學方法采用SPSS 20.0軟件分析數據。計數資料比較采用卡方檢驗；計量資料比較采用t檢驗；混雜因素分析采用多因素Logistic回歸模型；相關性分析采用Spearson相關分析。P< 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 腦梗死患者CMBs發生情況120例腦梗死患者中49例發生CMBs，CMBs發生率40.83%，其中1級15例，2級18例，3級16例。

2.2 CMBs組與無CMBs組一般資料比較CMBs組年齡、高血壓史、DBP、SBP、hs-CRP、eGFR、CysC水平與無CMBs組比較差異均有統計學意義(P< 0.05)，見表1。

表1 CMBs組與無CMBs組一般資料比較

2.3 混雜因素分析將患者eGFR、CysC水平作為自變量，將性別、年齡、吸煙史、高血壓史、糖尿病、高脂血癥、DBP、SBP、FPG、Hb、TC、LDL-C、hs-CRP、NIHSS作為協變量，將發生CMBs作為固定因子，根據主體間效應檢驗結果，顯示hs-CRP是干擾CysC的協變量，校正模式Ⅲ類平方和為1.415，F=4.196，P< 0.05，校正混雜因子后，CMBs患者eGFR、CysC水平與無CMBs患者差異有統計學意義(P< 0.05)，見表2。

表2 混雜因素分析

2.4 不同CMBs分級患者eGFR、CysC水平比較

不同CMBs分級患者的eGFR、CysC水平均存在差異，其中CMBs 3級患者eGFR水平低于2級和1級患者，CMBs 2級患者eGFR水平低于1級患者(P< 0.05)；CMBs 3級患者CysC水平高于2級和1級患者，CMBs 2級患者CysC水平高于1級患者(P< 0.05)，見表3。

2.5 CMBs分級、eGFR、CysC水平間相關性分析CMBs分級與eGFR水平呈負相關，與CysC水平呈正相關(P< 0.05)，eGFR水平與CysC水平呈負相關(P< 0.05)，見表4。

表3 不同CMBs分級患者eGFR、CysC水平比較

表4 CMBs分級、eGFR、CysC水平間相關性分析

3 討論

CMBs為腦梗死出血轉化的危險因素之一，其發生是對溶栓和抗凝治療的警示，及早診斷CMBs，并給予有效干預措施，對維護患者生命健康具有重要意義。因CMBs多無明顯征兆，常規影像學檢查較難發現該病變，SWI是當前檢測和診斷CMBs的最敏感方法[7]，本研究使用SWI檢測CMBs，結果顯示120例腦梗死患者中CMBs發生率為40.83%，其中1級15例，2級18例，3級16例。朱慧穎等[8]研究顯示，131例腦梗死患者中46例發生CMBs，占比35.11%；周先嶺等[9]研究顯示，74例腦梗死患者中CMBs發生率為48.65%，不同研究報道CMBs發生率不同，這可能與檢測方法和調查人群有關，但總體可見腦梗死后CMBs發生率較高，需引起重視。

研究表明，對于腦梗死患者，其顯示腎損害的同時多存在CMBs[10]，這可能是因為兩者之間存在相似病理機制[11～13]：①快速流動低阻力性血流的持續性刺激會使腎臟小髓質旁輸入動脈長時間處于緊張性高壓狀態，而受血液渦流影響，多數呈垂直發出狀態的大腦深穿支動脈也處于高壓狀態，長時間下，二者血管壁均會發生損傷，造成小血管病變，繼而引起腎功能損害和CMBs發生；②小血管病變會引起血管內皮細胞功能障礙，使得一氧化氮(NO)水平下降，繼而促進平滑肌細胞增殖，血管舒張功能異常，腦血流量調節紊亂，最終造成腎功能損害和CMBs發生。③腎功能損害患者夜間血壓水平長期較高，這會引起微小動脈透明變性，腦動脈中層發生退行性改變，造成血液外滲，進而形成CMBs。那么腎功能損害是否可能反映腦小血管損害情況？腎功能損害多通過腎小球率過濾(GFR)評估，但其無法直接測定，需通過對某種標記物的清除率來反映，多采用Scr測定來估算eGFR。CysC為分泌性蛋白質，其產生率穩定，絕大多數通過腎臟排泄，可作為反映GFR的理想標記物[14]。本研究結果顯示，CMBs組年齡、高血壓史、DBP、SBP、hs-CRP、eGFR、CysC水平與無CMBs組比較差異均有統計學意義，經過混雜因素分析，校正混雜因子后，eGFR、CysC水平與CMBs發生有關，可見eGFR、CysC水平可反映CMBs發生情況。孫海榮等[15]研究顯示，缺血性腦卒中患者血清CysC水平與CMBs獨立相關。對比不同CMBs分級患者eGFR、CysC水平，發現CMBs 3級eGFR水平<2級<1級，而CMBs 3級CysC水平>2級>1級，提示CMBs級別隨著eGFR水平的下降和CysC水平的升高呈增加趨勢。相關性分析顯示CMBs分級與eGFR水平呈負相關，與CysC水平呈正相關，即eGFR、CysC水平還可在一定程度上反饋CMBs病變程度。且eGFR水平與CysC水平呈負相關，因CysC主要通過腎臟排泄，會受到腎小球濾過率影響，腎小球濾過率下降時CysC水平會升高，可能CysC水平通過腎小球濾過率變化，與CMBs有相關性。

綜上所述，對于腦梗死患者而言，其eGFR水平降低和CysC水平升高與CMBs發生存在密切關聯性，且隨著eGFR水平的降低和CysC水平的升高，CMBs級別也呈上升趨勢，提示eGFR、CysC水平可預測CMBs發生風險。