老年慢性腦缺血患者血管性認知功能損害的血管性因素分析

熊 潔，趙俐紅，李 靂

(四川大學華西醫院放射科，四川 成都 610041)

慢性腦缺血指各種原因引起的腦血管疾病使得腦組織長期處于血流低灌注狀態，非局部組織缺血，而是大腦整體血液供應不足導致的腦功能障礙[1]。該疾病可導致頭暈、頭痛、頭沉等自覺癥狀，時常伴有眼底動脈硬化、高血壓等病變，腦血管造影或頸部經顱多普勒超聲(TCD)等檢查可見腦動脈狹窄或閉塞[2]。大腦皮層是認知功能的生理基礎，因此長期處于腦缺血狀態可引起組織缺血缺氧性病變，導致患者出現不同程度的認知功能障礙，其中血管性認知功能損害(VCI)與腦血管病變直接相關[3]。近年來慢性腦缺血患者并發VCI的概率逐漸增加，引起了國內外學者的廣泛關注，分析引起VCI的相關因素對認知功能障礙的預防有積極意義。本研究對206例老年慢性腦缺血患者的臨床資料進行分析，旨在探討VCI發生的影響因素，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2016年1月至2019年1月我院收治的老年慢性腦缺血患者206例。納入標準：①符合慢性腦缺血診斷標準[4]；②意識清晰，病情穩定；③病程>2個月；④經醫院倫理委員會審核通過；⑤患者自愿簽署知情同意書。排除標準：①合并嚴重器質性疾病或內分泌疾病者；②妊娠期或哺乳期婦女；③合并其他中樞神經系統疾病或損傷者；④合并精神性疾病或嚴重語言障礙者；⑤服用抗焦慮抑郁藥物影響認知功能測定結果者。男108例，女98例；年齡60～85歲[(69.59±10.23)歲]；病程3月至18年[(6.34±8.41)年]。

1.2 方法采用自行設計的資料調查表、體檢表收集患者人口學資料，包括性別、年齡、受教育程度、吸煙、飲酒等情況；臨床資料，包括冠心病、高血壓、糖尿病、血脂水平、心房顫動等既往疾病史和用藥情況。吸煙標準：每天吸煙≥10支，持續時間>1年；飲酒標準：每天飲酒≥150 g，持續時間>1年。所有患者入院當天測量血壓，24 h內采集空腹肘靜脈血，檢測血糖、糖化血紅蛋白水平；常規分離血清后，檢測總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、同型半胱氨酸(Hcy)、超敏C反應蛋白(hs-CRP)水平。正常血脂水平：TC<5.18 mmol/L，TG<1.70 mmol/L，HDL-C≥1.04 mmol/L，LDL-C<3.37 mmol/L。

1.3 評價標準采用蒙特利爾認知評價量表(MoCA)[5]對患者認知功能進行評價，包括定向力、延遲記憶、抽象思維、語言、注意與計算力、命名、視空間與執行功能7個認知維度，滿分30分，得分≤26分為認知功能障礙，>26分為認知功能正常，受教育年限≤12年者加1分以校正教育偏差。

1.4 統計學方法采用SPSS 20.0軟件分析數據。計數資料比較采用χ2檢驗；影響因素分析采用非條件Logistic多元回歸分析。P< 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 老年慢性腦缺血患者發生VCI的單因素分析

根據MoCA評分結果將206例患者分為VCI組(n=86)和非VCI組(n=120)。兩組在冠心病、高血壓、糖尿病、血脂水平、心房顫動、血清Hcy、hs-CRP水平等方面比較，差異有統計學意義(P< 0.05)，其余方面比較，差異無統計學意義(P> 0.05)。見表1。

表1 老年慢性腦缺血患者發生VCI的單因素分析 [n(%)]

2.2 老年慢性腦缺血患者發生VCI的影響因素分析冠心病、高血壓、糖尿病、Hcy偏高、hs-CRP偏高是導致老年慢性腦缺血患者發生VCI的獨立危險因素(P< 0.05)，見表2。

表2 老年慢性腦缺血患者發生VCI的影響因素分析

3 討論

慢性腦缺血患者長期處于血流低灌注狀態，臨床研究證實該疾病可逆，經及時有效治療可改善癥狀并獲得痊愈。但治療不及時導致疾病持續性進展則可引起癡呆、腦白質脫髓鞘、腦梗死等嚴重疾病，不僅病發率高且對患者生命健康構成威脅[6]。腦組織持續性供血不足可引起神經細胞代謝異常，降低神經元興奮性，擾亂神經通路，神經細胞不同程度損傷可引發認知功能障礙[7]。本研究中，206例老年慢性腦缺血患者的VCI發生率為41.75%，提示VCI在腦缺血疾病中發生風險較高，臨床上應重視認知功能障礙對治療效果和生活質量造成的不良影響，并盡早采取干預和治療措施。

劉寒等[8]研究結果顯示，年齡是認知功能障礙發生的高危因素，分析原因認為老年人大腦可塑性較年輕人明顯降低，神經細胞損傷后恢復更加困難，因而認知功能障礙發生率和程度均更高。本研究選擇的患者均為60歲以上老年人，因此未發現年齡與VCI發生的相關性。朱海林等[9]報道稱，低文化程度的高齡人群是認知功能損傷的高危人群，臨床上應重點關注，使用MoCA量表評估時應注意矯正教育偏差。患者受教育程度可一定程度上反映健康狀態下的基礎認知能力，較高學歷對認知功能有提升作用，在腦組織損傷后的MoCA量表測試中有一定優勢，且知識水平高的患者一般而言心理調整能力、治療配合程度更好，對認知功能障礙發生有保護作用[10]。本研究結果顯示，兩組受教育程度無明顯差異，可能與納入患者學歷普遍偏低有關。

本研究對患者血管性相關因素進行了分析，結果顯示，冠心病、高血壓、糖尿病均為老年慢性腦缺血患者發生VCI的獨立危險因素。劉濤等[11]認為，高血壓和冠心病患者的血管結構和功能被破壞，較正常人更易發生動脈粥樣硬化和血管壁氧化應激，從而減少腦組織灌流，促進腦缺血后認知功能減退，兩者均為腦梗死后認知功能障礙的獨立危險因素，本研究也得到類似結論。趙建國[12]對急性腦梗死患者發生VCI的影響因素進行了探討，發現糖尿病是其獨立危險因素，與本研究結論一致。糖尿病患者血液中的高血糖會直接或間接導致各種類型的血管損傷，腦組織缺血缺氧性損傷可造成神經細胞變性，進而影響內分泌功能，同時氧化應激反應也會增加認知功能障礙發生率[13]。本研究發現，VCI組與非VCI組患者的血脂異常和心房顫動發生率存在顯著差異性，但多因素分析結果無統計學意義，與曾德華[14]的研究結果基本一致。分析原因認為VCI發病機制較為復雜，是多種因素共同作用的結果，血脂偏高、心房顫動是腦梗死的重要危險因素，但不是VCI發生的獨立危險因素，也可能與納入病例數量過少有一定關聯。

李周玲等[15]研究發現，血清中Hcy偏高是VCI的獨立危險因素。一方面高Hcy可增加頸動脈內膜中層厚度，導致顱內血管硬化，降低腦組織灌流引發繼發性缺血性損害；另一方面，Hcy氧化產物可直接或間接損傷神經細胞，并促進海馬神經細胞凋亡，加上對海馬細胞的興奮性毒性作用，嚴重損傷記憶力，從而導致VCI發生。本研究還發現hs-CRP水平偏高的患者更易發生VCI，究其原因認為炎癥反應也參與了VCI發病過程，炎癥細胞因子的激活與釋放使得炎癥反應在腦組織中擴大，加重神經系統損傷和認知功能障礙程度，胡康[16]等研究也得到類似結論。

綜上所述，老年慢性腦缺血患者發生VCI的風險較高，其中冠心病、高血壓、糖尿病、血清Hcy、hs-CRP水平偏高的患者更易出現VCI，對血壓、血糖、Hcy，hs-CRP等指標的檢測有利于VCI發生的篩查，臨床上對于高危患者應予以足夠重視，及時予以診療干預，改善患者預后。