嬰幼兒血管瘤消退后遠期纖維脂肪殘余及皮膚質地改變

陳宣鋒，張世仁，常 雷，馬 剛，金云波，仇雅璟，林曉曦

(上海交通大學醫學院附屬第九人民醫院整復外科，上海 200011)

嬰幼兒血管瘤(infantile hemangioma)是嬰幼兒時期常見的良性腫瘤，在高加索人種中發病率約4.5%～12%，以女性多見，男女比例約1∶3。絕大多數嬰幼兒血管瘤位于頭頸部，且在面部血管瘤當中，60%的瘤體位于上以眉毛、下以下唇、左右以兩側外眥為界，占據面部20%的面中央區域中[1]。早產兒、低出生體重兒、孕初期見紅及黃體酮的應用皆為發病危險因素[2]。嬰幼兒血管瘤大多在患兒出生后數天至數周內出現，嬰兒出生后1月至6月，瘤體處于快速增長期，6月至1歲瘤體大小趨于穩定，1歲以后則會進入緩慢消退期，約12歲以前瘤體可以完全消退。雖然瘤體能自然消退，但大部分瘤體消退后會留下不同程度和類型的皮膚質地改變(常見的如毛細血管擴張，皮膚皺褶及疤痕形成和脂肪纖維殘余組織[3]。本回顧性研究通過隨訪2008年至2011年在我院就診的嬰幼兒血管瘤患者，對其消退現狀進行分析，找出影響消退后皮膚質地及整體美觀程度的高危因素，從而為以后的基礎研究打下根基，也可以為臨床工作者提供參考，協助診療決策，減輕醫患雙方在瘤體消退后修復的負擔。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧2008年1月至2011年12月于上海交通大學醫學院附屬第九人民醫院門診就診的嬰幼兒血管瘤患者的臨床資料，要求為符合ISSVA診斷標準的嬰幼兒血管瘤患者，年齡、性別不限；患兒瘤體為隆起的深部型或混合型血管；患兒家屬愿意接受及配合電話隨訪并且回傳患兒病灶部位目前的照片或來我院隨訪拍照；患兒未行手術切除治療；患兒本身無合并其他嚴重免疫缺陷及先天性疾病，且隨訪時尚在生存。

1.2 方法電話隨訪時間為2017年1～12月。此時隨訪的患兒年齡在6～10歲區間，為普遍認為嬰幼兒血管瘤消退完成的年齡。隨訪內容如下：①核對患兒基本信息、瘤體部位、治療方式等病史信息；② 帶患兒來我院復診或仿照原歸檔照片的角度，拍一張患兒原病灶部位目前的的清晰照片，透過郵箱或微信回傳。錄入入組患者的性別、生日、就診日期、瘤體類型、瘤體部位、治療方式(包括未治療、口服普萘洛爾或激素等系統性治療方法、其他治療方式)。通過觀察患兒隨訪照片判斷嬰幼兒血管瘤消退后皮膚質地情況，對于該處是否為正常皮膚(圖1)、是否發生皮膚質地改變(包括毛細血管擴張、皮膚皺褶、疤痕生成)或纖維脂肪殘余(圖2)進行登記及統計。

圖1 嬰幼兒血管瘤消退后正常皮膚

圖2 嬰幼兒血管瘤消退后皮膚殘留外觀改變 a.毛細血管擴張；b.纖維脂肪殘余；c.皮膚褶皺；d.疤痕生成

1.3 統計學方法利用SPSS 23.0軟件進行所有統計學描述性分析，計量資料均由均數±標準差表示，計數資料用率或構成比表示。使用Pearson卡方檢驗對患兒性別、治療方法(未治療、系統、其他)、瘤體類型(深部型、混合型)進行嬰幼兒血管瘤消退效果影響的比較。

2 結果

2.1 一般情況分析2008年1月至2011年12月，共登記就診671例嬰幼兒血管瘤患者，在346例接受電話隨訪的患兒中，最終收取280例含有隨訪照片的病例信息。其中，男女比例1∶2(99∶181)，199例混合型血管瘤，81例為深部型血管瘤。患兒初診年齡(7.9±8.3)月，隨訪(7.1±1.2)年，隨訪時患兒年齡(7.11±1.5)歲。治療方法包括未治療、系統性治療(口服心得安或激素)及其他(包括得保松注射、激素注射、同位素敷貼、激光治療等)。納入病例臨床特征信息統計如表1。

表1 臨床特征信息統計

2.2 患兒的皮膚正常率及影響預后因素280例嬰幼兒血管瘤消退后的正常皮膚率為39.6%。在瘤體消退后皮膚殘留外觀改變的事件中，毛細血管擴張的發生率最高(34.3%)，纖維脂肪殘余次之(23.6%)，皮膚皺褶及疤痕發生率較低(8.6%及10%)。結果證實，在患兒性別、瘤體類型、治療方式等影響因素當中，瘤體類型為混合型的血管瘤消退后皮膚正常率顯著低于深部型(P< 0.001)。見表2。

表2 不同性別、瘤體類型、治療方式下嬰幼兒血管瘤消退后皮膚殘留的外觀改變比例 [n(%)]

3 討論

自從普萘洛爾被用于治療嬰幼兒血管瘤后，很多復雜重癥的血管瘤得到了很好的治療。但是，卻很少有研究涉及血管瘤消退后殘留皮膚質地的改變。本研究結果得出大約只有1/3的混合型和深部型瘤體消退后可以恢復成正常皮膚，2/3或多或少會殘留一些皮膚質地的損傷或是纖維脂肪容積殘余。這樣的預后常常使孩子在幼年時期需要接受不同治療方法，甚至是修復手術，來改善皮膚的外觀。因此，瘤體消退后的皮膚改變，成為很重要的研究項目。

Baselga等[3]在2016年發表了第一篇關于探討影響嬰幼兒血管瘤消退后發生皮膚異常的高危因素的文章。他們通過183例未經治療的嬰幼兒血管瘤的回顧性研究，發現瘤體的邊界情況和瘤體的表面是否光滑均是瘤體消退后皮膚質地是否會遺留改變的預測指標。有“直立邊界”的血管瘤消退后更容易在皮膚上留有痕跡，而“坡狀邊界”的血管瘤消退更完全，較少留下皮膚質地改變或纖維脂肪殘余。另外，其研究結果表明嬰幼兒血管瘤瘤體類型和消退為正常皮膚的發生率顯著相關：淺表型嬰幼兒血管瘤消退后留下正常或接近正常質地和外觀的皮膚比率最高，深部型嬰幼兒血管瘤次之，而僅有31%的混合型嬰幼兒血管瘤消退后可以不留痕跡。本研究比較了混合型與深部型瘤體之間消退為正常皮膚的比例，發現與Baselga的研究一致，混合型血管瘤消退后皮膚殘留外觀改變的比例要大于深部型血管瘤。

在本研究中，病灶消退后遺留的皮膚不良事件主要有毛細血管擴張，纖維脂肪殘余，皮膚褶皺和疤痕。目前對于血管瘤消退后殘留的皮膚不良事件，可選擇的修復方法有激光、手術以及脂肪抽吸術等。其中，激光治療已被證實為毛細血管擴張的有效改善手段。研究表明，激光對于消除嬰幼兒血管瘤消退后所遺留的擴張毛細血管和局部紅斑均可以獲得滿意的效果，能夠使局部皮膚恢復成正常膚色[4]。也有文獻報道稱激光能夠改善皮膚皺褶及皮膚疤痕[5～7]。然而，對于瘤體消退后發生的局部脂肪纖維容積殘余，激光的療效難以令人滿意，此時往往需要通過抽脂、手術等有創方法才能修復[8，9]。但是，抽脂的療效不穩定，且需要等待嬰幼兒血管瘤完全消退為脂肪成分才能進行，此時患兒的年齡較大，有了自我認識，這些皮膚后遺癥往往給患兒帶來了巨大的心理壓力。手術對纖維脂肪殘余的減容效果受到肯定，但是術后殘留的疤痕很難改善，而且患兒大多無法配合局麻下手術，采用全身麻醉的方法不可避免的給家屬帶來了更多的手術顧慮。因此，如何避免瘤體消退后發生皮膚質地改變及脂肪纖維容積殘余，且盡可能使其消退為正常的皮膚，成為了一個很重要的課題。

一些特定部位的血管瘤，盡管經過積極的治療，最終消退的效果仍然不佳。很多資深的臨床工作者及嬰幼兒血管瘤專家在臨床中發現，長在一些特定部位的嬰幼兒血管瘤消退情況較好(如腮腺[10])，但有些部位的嬰幼兒血管瘤(如唇部[11]、鼻子[12])消退效果不佳。了解嬰幼兒血管瘤消退后皮膚質地改變的及其發生與部位相關關系，對于尋找安全有效的治療方法具有重要意義。部位和血管瘤消退效果之間的關系需要大樣本、嚴密的科研設計去研究。因本研究為回顧性研究，局限在于無法納入規范化的治療方式及客觀測量瘤體大小的數據，將瘤體大小及治療方式列為可能的影響因素納入分析中，比較瘤體大小、治療方式及瘤體部位和預后之間的關系。這部分的相關因素分析需要進一步的數據證實。

綜上所述，本研究通過對既往來我科就診的嬰幼兒血管瘤患兒進行隨訪，發現對于局部隆起的血管瘤，其消退后皮膚恢復正常的比例僅有39.6%。雖然嬰幼兒血管瘤大多可以自發消退，且治療有效率高，但是消退后遠期皮膚殘存的質地改變不可忽視。如何根據患兒的病灶特征，預測患兒的消退效果，從而制定相應的治療決策，是今后研究所需要解決的一大難題。