直腸神經內分泌腫瘤超聲內鏡及臨床特點分析

雷 蕾，肖 迅，張志宏，宋 彥

(四川省醫學科學院·四川省人民醫院消化內科，四川 成都 610072)

神經內分泌腫瘤(neuroendocrine neoplasm，NEN)屬于消化系統腫瘤的一種，比較少見，一般認為是由于一組肽能神經元與神經內分泌細胞發生顯著的異質性改變而引起。NEN可發生于多種器官和組織，其中消化道的發生率最高[1]。據文獻報道，NEN的發病率為5.86/萬[2，3]，美國SEER數據庫顯示，胃腸胰腺NEN占全部NEN的58%，其中17.2%發生于直腸[4，5]。傳統的內鏡檢查僅能顯示為黏膜下隆起，不能分辨其來源層次，也難以清晰的顯示直腸結構，容易造成與其他病變相混淆。有報道稱[6]通過內鏡超聲(EUS)檢查，對直腸NEN的大小及浸潤深度的判斷，與術后病理組織學診斷結果吻合，為進一步研究直腸NEN患者EUS征象特點及其臨床診斷，本文通過回顧性分析我院消化內科收治的52例胃腸NEN患者相關資料，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2016年1月至2018年6月我院消化內科收治的52例直腸NEN患者(觀察組)，同期就診的50例直腸其它黏膜下隆起性病變患者(對照組)。納入標準：①經電子結腸鏡檢查為直腸隆起性病變(病變距肛緣距離≤15 cm)。②經病理證實為直腸NEN，且符合WHO 2010年病理診斷標準[7]。③采用EUS檢查及圖像分析。排除標準：①患有嚴重心肺功能不全與肝腎疾病。②處于妊娠期或哺乳期的婦女。③不能耐受內鏡檢查者。④臨床診斷資料不完善。所有研究對象均簽署知情同意書，且通過本院倫理委員會審批。觀察組52例，男35例，女17例，年齡(46.01±1.38)歲；對照組50例，男31例，女19例，年齡(45.27±1.31)歲，其中平滑肌瘤27例，脂肪瘤12例，間質瘤9例，淋巴瘤1例，神經鞘瘤1例。兩組性別、年齡、臨床表現等基線資料比較差異無統計學意義(P> 0.05)，具有可比性。

1.2 方法①EUS檢查：所用EUS型號為Olympus EU-ME1，導管式微超聲探頭型號為OlympusUM-G20-29R。結腸檢查均采用全結腸常規電子結腸鏡檢查，發現病變后，采取注入脫氣水配合吸引使病灶完全被浸沒，將12 MHz探頭穿過活組織檢查孔道插入進行超聲掃描，觀察病灶的管壁結構，逐層觀察病灶的大小、形態、位置等，還有內部回聲情況，對病灶起源與浸潤情況做出判斷。②病理組織學檢查：52例患者的治療，均行外科手術或內鏡下黏膜剝離術。

1.3 觀察指標觀察兩組臨床表現及EUS圖像。EUS診斷均由同一醫師閱片。直腸壁5層結構，自黏膜層至漿膜層示高、低、高、低、高的超聲回聲層次，分別代表第1層次黏膜層、第2層次黏膜深層(黏膜固有層和黏膜肌層)、第3層次黏膜下層、第4層次固有肌層和第5層漿膜層。EUS診斷：直腸內的NEN的起源，位于直腸壁超聲內鏡的第2和(或)第3層次，且邊界清楚，屬中低回聲病灶[8]。病灶回聲強度判斷方法：采用Image-Pro Plus6.0圖像分析軟件測定病灶區的灰度平均值來代表回聲強度。

1.4 統計學方法采用SPSS 20.0統計學軟件分析數據。計量資料以均數±標準差表示，比較采用t檢驗。P< 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 觀察組臨床表現及治療觀察組主要臨床表現有腹瀉、便秘、便血、腹脹、腹痛等，部分僅體檢發現。EUS檢查：38例病灶位置在直腸壁的內鏡第2超聲層次；14例病灶限于內鏡第3超聲層次；50例患者均采用內鏡下黏膜剝離術，另有2例施行了直腸根治術。所有病例的診斷均采用內鏡下活組織檢查，并在術后經組織病理學確診。

2.2 EUS診斷結果觀察組及對照組均經過EUS檢查及組織病理學確診，見表1。52例直腸NEN患者中經EUS正確診斷49例，誤診為脂肪瘤1例、間質瘤2例；非NEN的50例直腸其它黏膜下病變患者中，病理證實6例被誤診為NEN，分別是間質瘤2例、平滑肌瘤2例、淋巴瘤1例、神經鞘瘤1例。EUS診斷直腸NEN的敏感性為94.23%(49/52)，特異性為88.00%(44/50)，陽性預測值為92.45%(49/55)，陰性預測值為93.62%(44/47)，準確度為89.61%，約登指數為0.77。NEN占直腸黏膜下病變的50.98%(52/102)。

表1 直腸黏膜下病變的EUS診斷結果 (n)

2.3 兩組EUS特征比較①觀察組EUS特征：病灶切面多成橢圓形或類圓形，呈中等回聲，且回聲分布均勻，邊界清楚，起源于黏膜肌層或黏膜下層；經Image-Pro Plus6.0 軟件測定病灶區灰度值為47～136(78.21±19.84)。②對照組EUS特征：間質瘤或平滑肌瘤表現為類圓形低回聲病灶，回聲均勻，邊界清晰，形態規則，起源于固有肌層或黏膜肌層；病灶區灰度值為15～58(13.54±18.31)，與觀察組比較差異有統計學意義(t=-6.842，P< 0.01)。脂肪瘤主要表現高回聲病灶，邊界清晰，形態規則，起源于黏膜肌層；病灶區灰度為89～241(137.57±21.49)，與觀察組比較差異有統計學意義(t=-3.297，P< 0.01)。淋巴瘤呈中低回聲病灶，邊界模糊不整，內部各層的回聲不均勻，源于黏膜下層；灰度值為72.64。神經鞘瘤主要表現為源于黏膜下層，侵犯黏膜深層及固有肌層的類圓形中低回聲區，回聲不均勻；灰度值為38.63。

3 討論

NEN是起源于神經內分泌細胞的較為罕見的腫瘤，可發生于全身多個部位，但最常見的發病部位為胃、腸、胰腺等消化系統，占所有NEN的55%～70%[9]，根據腫瘤是否具有激素分泌的功能和有無出現激素引起的臨床癥狀，可將NEN分為功能性(約占20%)和非功能性(約占80%)兩大類。一般情況下，結直腸原發的多為非功能性腫瘤，不分泌激素，在早期較難發現，發病癥狀主要表現為腹瀉、腹脹、腹痛、黑便以及腹部有包塊等，呈現為消化道的非特異性癥狀，或為局部占位腫瘤。傳統的CT與MRI等手段檢查發現率較低，更不能對直腸黏膜下病變進行有效的鑒別。超聲內鏡是集內鏡與超聲技術于一體的新型內鏡，1980年由Dimogno及 Green 首次應用于臨床，不僅可在內鏡下直接觀察黏膜外觀情況，還可利用超聲的功能，清晰顯示黏膜的層次及周邊血管、淋巴結情況[10]。

本研究結果顯示，EUS診斷直腸內的NEN，敏感性及陰性預測值分別為94.23%、93.62%。其中有6例直腸其它黏膜下病變，被誤診為直腸NEN，特異性為88.00%。分析考慮是因為其它黏膜病變病灶處的回聲水平與腫瘤的病灶區相接近所致。本次研究結果中其準確度為89.61%，且約登指數為 0.77，表明EUS對直腸內NEN的診斷，具有較高的臨床價值。比較兩組患者的EUS圖像，腫瘤病灶多位于直腸壁第2超聲層次及第3層次，直腸其它黏膜病變病灶區回聲水平多表現為低回聲，間質瘤或平滑肌瘤病灶多位于直腸壁第4超聲層次及第3層次，不累及黏膜層。淋巴瘤雖然也起源于直腸壁第2超聲層次及第3層次，回聲水平與NEN的回聲水平接近，但常常邊界模糊不整，內部回聲不均，病灶常常表現為局部增厚。

直腸內的NEN大多不典型，如果分化良好，則預后治療相對較好，如果分化較差或者是處于晚期，則預后治療較差。病灶同時累及黏膜深層和黏膜下層、內部呈中等或中高回聲是直腸NEN的兩大超聲特征，EUS 檢查是診斷直腸內NEN的理想方法，也是鑒別直腸其它黏膜下病變的理想工具，具有較廣泛臨床應用價值。