綜合康復(fù)訓(xùn)練對(duì)老年吞咽障礙患者康復(fù)療效及并發(fā)癥的影響

馬 寧，裴 瑩

(遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，遼寧 沈陽(yáng) 110032)

吞咽是一個(gè)十分復(fù)雜的生理過(guò)程，雙唇、舌、下頜、軟腭、咽喉、食管等組織結(jié)構(gòu)或者功能受損都有可能引起導(dǎo)致食物不能安全的由口腔進(jìn)入胃內(nèi)，即出現(xiàn)吞咽障礙[1]。吞咽障礙可繼發(fā)于各種原因所致的顱腦損傷、吞咽通道炎癥或者腫瘤以及全身衰弱等，可嚴(yán)重影響患者營(yíng)養(yǎng)和水分的攝取，從而影響患者健康[2]。本研究對(duì)84例老年吞咽障礙患者實(shí)施綜合康復(fù)訓(xùn)練取得預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生，取得不錯(cuò)效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2011年4月至2014年9月我院收治的老年吞咽障礙患者103例，其中原發(fā)病為腦卒中57例，帕金森27例，阿爾海默病12例，其他7例，年齡(71.32±4.67)歲，見(jiàn)表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均使用標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)價(jià)量表確定患者存在吞咽困難[1，2]。排除標(biāo)準(zhǔn)：同時(shí)存在認(rèn)知障礙或者其他原因不能配合治療者；嚴(yán)重肝腎功能障礙或其他臟器功能障礙者；臨床資料不完整者以及隨訪丟失者。依據(jù)患者入院順序進(jìn)行編號(hào)，并使用數(shù)據(jù)庫(kù)隨機(jī)分為兩組。對(duì)照組51例，觀察組52例；兩組患者在性別、年齡、病程、原發(fā)病等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，均有可比性。見(jiàn)表1。所有患者均簽署知情同意書(shū)，且通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審查。

表1 兩組患者基本資料比較

1.2 方法對(duì)照組患者實(shí)施常規(guī)護(hù)理。鼓勵(lì)患者自主刷牙，且在三餐后漱口，對(duì)于配合較差的患者每天3次進(jìn)行口腔護(hù)理，并清除口腔和鼻腔內(nèi)的分泌物；對(duì)于不能采取坐位進(jìn)食的患者，在進(jìn)食時(shí)抬高床頭≥30°，且在進(jìn)食后30 min內(nèi)不可降低床頭，必要時(shí)可以進(jìn)行鼻飼。每2 h為患者進(jìn)行一次翻身和拍背。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予康復(fù)訓(xùn)練。每天進(jìn)餐前進(jìn)行空吞咽動(dòng)作[3]，每次10下；進(jìn)餐時(shí)向左右方轉(zhuǎn)頭，并同時(shí)進(jìn)行吞咽，每餐3次；進(jìn)餐后交替后仰和前屈頸部，并在頸部前屈的過(guò)程中完成空吞咽，以清理殘留于咽部的食物。進(jìn)餐時(shí)食物的形狀應(yīng)從糊狀物開(kāi)始逐漸向半固體、固體食物過(guò)度，直至正常飲食，食物的量以一口量為原則，從每次3～4 ml開(kāi)始，逐漸增加量。兩組患者均以2周為一個(gè)療程，共2個(gè)療程。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)定量表(SSA) 觀察時(shí)間點(diǎn)為治療后每周1次。檢查患者的意識(shí)狀態(tài)、控制頸部的能力、呼吸功能、雙唇閉合情況、軟腭調(diào)節(jié)以及咽反射和主動(dòng)咳嗽的功能；囑患者吞咽5 ml清水3次，觀察咽喉動(dòng)作以及是否有喘鳴；如果上述檢查都沒(méi)有異常，則再次給予患者60 ml清水進(jìn)行吞咽，觀察所需實(shí)踐以及是否有咳嗽等反應(yīng)。根據(jù)檢查結(jié)果進(jìn)行評(píng)分，分值越高吞咽功能越好[4]。

1.3.2吞咽障礙生活質(zhì)量表(WAL-QOL) 觀察時(shí)間點(diǎn)為治療后每周1次。從患者的進(jìn)食時(shí)間、癥狀出現(xiàn)頻率、食欲狀況、進(jìn)食狀況、心理狀況、社交狀況、睡眠狀況等11個(gè)方面44個(gè)項(xiàng)目對(duì)患者生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，每個(gè)項(xiàng)目由差至好分為5個(gè)等級(jí)，分別記為1～5分，得分越高，生活質(zhì)量越好[5]。

1.3.3并發(fā)癥 觀察時(shí)間點(diǎn)為治療后2個(gè)療程內(nèi)。以患者在吞咽過(guò)程中出現(xiàn)咳嗽、窒息癥狀，有肺部炎癥體征，影像學(xué)檢查肺部存在炎性陰影，痰培養(yǎng)陽(yáng)性為出現(xiàn)了吸入性肺炎[3]；以體重指數(shù)(BMI)男性<20 kg/m2，女性<19 kg/m2，或者血紅蛋白(Hb)<100 g/L，或血清白蛋白<32 g/L為營(yíng)養(yǎng)不良[4]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料和計(jì)數(shù)資料分別采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差或者百分率表示，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。以P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前后兩組患者SSA及SWAL-QOL對(duì)比

兩組患者治療前SSA和SWAL-QOL評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)。治療2、3、4周時(shí)，觀察組患者SSA得分均明顯高于對(duì)照組；觀察組和對(duì)照組治療4周時(shí)SWAL-QOL得分明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療前后SSA及SWAL-QOL評(píng)分比較 (分)

2.2 治療后兩組患者并發(fā)癥對(duì)比觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯少于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 [n(%)]

3 討論

隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展以及人們生活水平的提高，我國(guó)正逐漸進(jìn)入老齡化社會(huì)。而老年人隨著年齡的增加，口腔、咽喉以及食管等部位的組織結(jié)構(gòu)都會(huì)發(fā)生退行性變，表現(xiàn)為黏膜萎縮變薄，肌肉蠕動(dòng)能力減弱以及神經(jīng)末梢反射功能減弱，而這些退行性改變都會(huì)導(dǎo)致老年吞咽功能障礙[6]。吞咽功能障礙的發(fā)生，一方面會(huì)導(dǎo)致患者飲食障礙而不能攝入足夠的營(yíng)養(yǎng)，另一方面容易使患者在吞咽食物的過(guò)程中發(fā)生誤吸而引起肺炎，甚至出現(xiàn)突然窒息而導(dǎo)致死亡[7]。在本研究中，吞咽障礙患者在常規(guī)護(hù)理下共有37例(72.55%)患者出現(xiàn)并發(fā)癥，其中吸入性肺炎、誤吸、營(yíng)養(yǎng)不良分別發(fā)生13例(25.49%)、14例(27.45%)和10例(19.61%)。

吞咽障礙可繼發(fā)于各種原因所致的顱腦損傷、吞咽通道炎癥或者腫瘤以及全身衰弱等，可嚴(yán)重影響患者營(yíng)養(yǎng)和水分的攝取，從而影響患者健康。無(wú)論是吞咽障礙本身還是由此引起的并發(fā)癥，都會(huì)對(duì)患者的生活質(zhì)量造成嚴(yán)重的不良影響。因此積極改善患者的吞咽功能，減少并發(fā)癥的發(fā)生具有重要的意義[8]。本研究通過(guò)SSA量表評(píng)價(jià)患者的的吞咽功能，并采用SWAL-QOL量表評(píng)價(jià)患者的生活質(zhì)量，避免了放射影像學(xué)方法進(jìn)行評(píng)估所需要進(jìn)行的注射，且患者無(wú)需接觸輻射，更容易被患者所接受。在本研究中，兩組患者SSA得分在干預(yù)前及干預(yù)后1周時(shí)差別并不大，但是經(jīng)過(guò)2～4周的治療和干預(yù)，采用綜合康復(fù)訓(xùn)練的患者，其SSA得分明顯低于常規(guī)護(hù)理者，且僅有9.62%出現(xiàn)并發(fā)癥，其中吸入性肺炎、誤吸分別發(fā)生2例(3.85%)和3例(5.77%)，無(wú)營(yíng)養(yǎng)不良者，并發(fā)癥發(fā)生率也明顯低于對(duì)照組。這是因?yàn)閷?duì)患者開(kāi)展吞咽功能訓(xùn)練，可以擴(kuò)大大腦吞咽皮質(zhì)代表區(qū)的面積，并刺激與吞咽相關(guān)的動(dòng)作在大腦皮質(zhì)的運(yùn)動(dòng)區(qū)，改善相關(guān)肌肉的控制能力和協(xié)調(diào)性，從而順利進(jìn)行吞咽[9]。在對(duì)患者進(jìn)行功能訓(xùn)練的同時(shí)，為患者量身定制適宜的飲食。既要考慮到能量與營(yíng)養(yǎng)素的需求，又要選擇合理的烹煮方法，既要充分加工食物以利于消化，又要避免過(guò)度烹煮導(dǎo)致的營(yíng)養(yǎng)流失或者生成有毒物質(zhì)在體內(nèi)過(guò)度聚積。而且在進(jìn)行訓(xùn)練的過(guò)程中，患者可以切身感受到吞咽功能的一點(diǎn)點(diǎn)進(jìn)步，從而堅(jiān)定治療的信心，積極主動(dòng)的配合康復(fù)訓(xùn)練[10]；加上在對(duì)患者進(jìn)行指導(dǎo)和訓(xùn)練的過(guò)程中，護(hù)理人員可以更多地與患者進(jìn)行交流，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者不良情緒，進(jìn)行疏導(dǎo)，有利于提高患者的生活質(zhì)量，本研究中經(jīng)過(guò)四周治療綜合康復(fù)訓(xùn)練患者SWAL-QOL得分也明顯高于常規(guī)護(hù)理者。

綜上所述，對(duì)老年吞咽障礙患者進(jìn)行綜合康復(fù)訓(xùn)練，不僅可以改善患者吞咽功能、降低并發(fā)癥發(fā)生率，還可改善患者生活質(zhì)量，可以作為老年吞咽障礙的常規(guī)護(hù)理內(nèi)容以輔助臨床治療。