醫源性異常視網膜對應病例分析

王新梅

黑龍江省新梅視光董事長、黑龍江省總工會醫院眼科主任、中華醫學會黑龍江省眼視光學組委員、中國殘疾人康復協會康復工程與輔助技術專業委員會視障輔助技術學組委員、國際角膜塑形學會亞洲分會（IAOA）會員、黑龍江省視光技術協會副秘書長、黑龍江省近視防控辦公室培訓部部長、哈爾濱市博士眼視光技術研究中心名譽主任、哈爾濱市博士眼視光技術研究中心學術委員會主席、《中國視光師雜志》副主編。

檢查記錄者：袁月，黑龍江省新梅視光視光師。

病例一：

姓名：高某 性別：男 年齡：8 日期：18.8.13 檢查記錄者：袁月

病例二：

姓名：趙某 性別：男 年齡：1 2 日期：1 8.8.1 5 檢查記錄者： 袁月主訴：發現斜視、視力不佳4余年，一直配三棱鏡、訓練治療裸眼視力O D：0.2 0 O S：0.3 2主導眼：左病史（原鏡度） O D：+5.5 0/-1.5 0×1 7 5=0.5 O S：+1.5 0/-1.5 0×1 7 9=0.8 雙眼B O三棱鏡3 3 c m裸眼：+2 5△L/R 2△ 裸眼：+3 0△L/R 2△戴鏡：+8△L/R 2△ 戴鏡：+1 4△L/R 2△眼球運動 雙眼 雙眼（-）單眼 單眼（-）5 m 三棱鏡√遮蓋□M a d o x眼位檢查小瞳 O D：+3.5 0/-2.0 0×1 8 0 P D：2 9 m m 0.8 O S：+0.5 0/-1.5 0×1 7 0 P D：3 1 m m 1.2散瞳 O D：+3.5 0/-2.0 0×1 8 0=0.8 P D：2 9 m m 0.8 O S：+0.5 0/-1.5 0×1 7 0=1.0 P D：3 1 m m 1.0屈光度檢查矯正視力W o r t h 4點：5圖形 A C/A：3.5 B C C：-0.2 5 N R A/P R A：+3.0 0/-3.0 0 F l a p p e r：標準：±2.0 O D：1 2 c p m O S：1 2 c p m O U：8 c p m視功能自覺 裸眼同視機檢查Ⅰ級+2 °L/R 1°I N 5°L E F 他覺 裸眼+9 L/R 1°I N 5°斜角 戴鏡+1°L/R 2°I N 7.5°L E F 斜角 戴鏡+1 4 L/R 2°I N 7.5°Ⅱ級 融合點： 融合范圍：+8～ -3 A C/A：3.5Ⅲ級 立體視：有 T i t m u s立體視：4 0 0’特殊檢查 三棱鏡檢查、同視機、生物測量、角膜地形圖初步診斷 1.復性遠視散光O U； 2.屈光參差O U； 3.部分調節性內斜視O U； 4.異常視網膜對應；5.弱視O D；6.左眼上斜肌麻痹處理意見 1.擇期手術； 2.術后雙眼視覺康復訓練：調節、脫抑制、同時視訓練、融像訓練；預后術后1月復查、訓練3天：驗光：O D：+3.5 0/-2.0 0×1 8 0=1.0 O S：+0.5 0/-1.5 0×1 7 0=1.5 B C C：0；N R A/P R A：R：+2.2 5/-4.7 5，L：+2.5 0/-6.5 0；C T+△：+6△3 3 c m裸眼；0△5 m裸眼；0△5 m=3 3 c m戴鏡。同視機檢查（術后）Ⅰ級 自覺 裸眼-4°L E F 他覺 裸眼 -2°L E F斜角 戴鏡-2°L E F 斜角 戴鏡 -2°L E FⅡ級 融合點： 融合范圍：+2～ -6 A C/A：Ⅲ級 立體視：有 T i t m u s立體視：4 0’病例分析該患者原治療方案存在問題：1.遠視過矯配鏡矯正內斜視，散光不足，影響右眼眼軸和視力發育，術后降到小瞳最佳視力最正球鏡配鏡，訓練后視力提高到1.0/1.5；2.該患者術前做過4年弱視、斜視訓練，同視機檢查：自覺斜視角：+2 L/R 1°I N 5°L E F，他覺斜視角：+9 L/R 1°I N 5°，顯示為不和諧（不一致）性異常視網膜；3.該患者配雙眼B O三棱鏡“治療斜視”，三棱鏡不是用來矯正眼位的，是改善患者復視癥狀的，該患者為異常視網膜對應，并無復視存在，所以該患者配三棱鏡是無意義的。

病歷二

3. 中樞方面符合：

a.雙眼視野的重疊部分必須足夠大，能使注視目標隨時落在雙眼視野內；b.大腦的中樞必須發育正常，能正確地接受從視覺及其他感覺器官來的信號，并加以綜合和分析，自主地通過傳出系統發出神經沖動，以調整眼球的位置。

對于不具備雙眼單視基本條件的患者，要考慮先通過手術矯正眼位，再通過訓練恢復雙眼三級視功能。我們判斷斜視是否需要手術，主要考慮以下幾個方面特征：1.水平斜視角大于20△，垂直斜視大于5△，有旋轉斜視存在；2.有抑制、異常視網膜對應等雙眼視功能障礙；3.有復視、混淆視、視疲勞等顯著癥狀；這些患者應首先考慮手術，不要因不恰當的訓練造成“醫源性視功能損害”。

需注意，不是所有的患者都適合做視功能訓練，視功能訓練也非萬能的，不適當的視功能訓練反而會給患者造成很多不好的影響，所以應該嚴格掌握適應癥，避免“醫源性異常視網膜對應”的出現。?

病例討論：

這兩個患者都是斜視，沒有同時視，經過長期雙眼視訓練產生異常視網膜對應的病例。在給斜視患者擬定治療方案的時候，首先應該明確患者是手術還是訓練的適應癥，適合雙眼視訓練的患者首先要符合產生雙眼單視的基本條件：

1. 知覺方面符合：

a.雙眼視覺知覺正?；蚪咏p眼物像大小差在5%以下；b.雙眼視網膜具有正常的對應關系；c. 具有良好的單眼黃斑注視力；d.雙眼有共同的視覺方向，雙眼眼球各方向運動正常，運動協調一致；e.雙眼有一定的融合能力。雙眼能將落在視網膜非對應點上的物像，通過感覺性融合和運動性融合調整到黃斑中心凹，即視網膜對應點上。

2. 運動方面符合：

a.雙眼在各個運動方向上協調一致，并有一定的運動幅度；b.雙眼有協調的同向和異向運動，并有一定的運動范圍；c.注視遠處時，雙眼視線能達到平行；d.注視近處時，雙眼能與所用的調節協調地行使輻輳與分開；e.側方運動時，雙眼始終以相同的速度和幅度同時運動。