間接牙髓治療在兒科的應用

鄭亞峰 綜述 張筍 審校

如何處理靠近牙髓的深齲病變一直是兒科醫生的一個難題。實際上，有關選擇完全去腐還是部分去腐的爭論，從很久以前就開始了。Black[1]1908 年就表明“在討論去腐的深度時，即使是暴露牙髓也勝過留下一層軟化牙本質”。 100 年后的2007 年，Oen等[2]做的問卷研究顯示，只有1/5的臨床醫生愿意選擇部分去腐。然而，越來越多的研究證明，部分去腐的長期臨床成功率并不低于完全去腐。

現在部分去腐多被稱為間接牙髓治療(Indirect Pulp Therapy,IPT)。根據美國兒科學會(The American Academy of Pediatric Dentistry，AAPD)給出的臨床指導，所謂間接牙髓治療，即保留最近髓處的齲壞組織，表面覆蓋生物相容性材料，然后進行上部修復來預防微滲漏。IPT的研究集中在以下幾個方面：①IPT的適應證； ②去腐的深度和方法，尤其是選擇一步法還是分步去腐的問題； ③去腐后的蓋髓材料； ④IPT成功率。本篇綜述圍繞這些關鍵問題展開，希望對乳恒牙齲的臨床治療提供一點指導意義。

1 適應證

關于乳恒牙間接牙髓治療的適應證，總結多篇文獻可發現2 個共同點：首先牙齒上有深齲病損。不同研究對深齲的定義稍有不同，有超過牙本質1/2、2/3或3/4的說法。這類牙的齲壞深度靠近髓頂，去凈腐質可能露髓，對臨床治療決策造成一定困難。深齲的臨床診斷已經在國內和國際有了較為一致的標準，此處不再贅述。另外， Reeves等[3]組織學研究發現:齲病進展到離牙髓1.1 mm之前，沒有明顯的牙髓病理性改變出現；達到0.5 mm時，開始有修復性牙本質生成。Shovelton等[4]發現當齲病進展到離牙髓0.25～0.3 mm,會出現充血和牙髓炎的癥狀。這對臨床根據X線輔助診斷深齲排除不適于IPT的牙齒有一定的指示意義； 其次沒有任何牙髓不可逆病變的證據。由于乳牙組織結構特點和患兒對病史，檢查和治療的反應不能明確表達等原因，乳牙深齲與慢性牙髓炎在臨床上難以鑒別。AAPD指出對牙髓狀態的判斷必須提供2 個方面的證據：臨床和影像學[5]。Gruythuysen等[6]指出 行IPT治療的牙齒應當符合以下標準： ①臨床上，恒牙和乳磨牙應沒有自發痛、持續性疼痛或對觸叩診敏感的病史；也不應有其他炎癥的臨床體征，如膿腫，竇道形成或有異常的動度; ②影像學上不應該有根尖病變、根分叉病變或病理性根吸收的表現。然而，有30%的兒童由于拍片不合作給影像學診斷帶來了困難。對于這類兒童，在排除臨床牙髓病變癥狀的基礎上，可以行治療性診斷，在去腐的過程中判斷牙髓狀態。

Coll等[7]認為對于不易判斷牙髓活力的乳牙在部分去腐之后可以先用玻璃離子制作過渡性、治療性的暫時修復體觀察1～3 個月用來明確診斷牙髓的活力狀態，提高活髓保存治療的成功率。他們選取符合IPT適應證的患兒牙齒部分去腐后分為3 組：GICC組先行玻璃離子過渡修復，3 月后排除有牙髓不可逆性病變者，對無不可逆性牙髓病變者行活髓保存治療(IPT或是甲醛甲酚牙髓切斷術)，非GICC組直接進行活髓保存治療， 3 年的隨訪發現GICC組活髓保存治療的成功率(98%)明顯高于非GICC組(75%)(P<0.01).可見GICC這種療法有一定成效。完備的IPT適應證需要更多的研究和思考。

2 去腐的深度和方法

去腐深度是決定IPT成功與否最關鍵的因素。2006年國際兒科學會(The International Academy of Pediatric Dentistry，IAPD)[8]指出“恰如其分的去除直接覆蓋在牙髓上軟化的深齲牙本質(使用手工挖除器或者一個大的慢轉不銹鋼圓鉆頭)，小心操作避免露髓”。AAPD[5]也提到“要保留牙髓周圍的一圈齲損來防止露髓”。臨床上，質地多作為操作的金標準, Hevinga等[9]進行IPT時先用鉆針去除釉牙本質界以上的脫礦釉質，釉牙本質界以下的軟化牙本質使用手工挖除器去除，直至表面用尖探針探質硬。整合多篇文獻總結出幾點原則： ①避免露髓。可以根據X線和齲腐的質地輔助去腐。遇到難以確定時，盡量保守; ②去凈齲洞側壁腐質。有文獻證明，齲腐組織與蓋髓物質和修復體的粘接強度較正常牙體組織低[5]，所以在髓壁避免露髓保留腐質的情況下，必須保證側壁有足夠的正常牙體組織來彌補粘接上的不足; ③去凈釉牙本質界處的腐質。否則齲壞會一直沿著釉牙本質界向外進展[10]。

Lundeen等[11]從組織學的角度分析齲病病理變化，將其由淺及深分為四層：表面壞死層，細菌侵入層，脫礦層和透明層。前兩層內含大量的微生物和毒性產物，是引起齲病進行性進展的來源；后兩層只有較少量的微生物，有進行自我修復的潛能。Massler等[12]通過研究認為前兩層是必須被去除的，后兩層則可保留以降低露髓的風險。

在保證原則的基礎上，還有一些研究提出更實際的技巧：Falster等[13]通過研究認為使用大而圓的車針(6#或8#)比使用刮匙的效果更好。Gruythuysen等[6]介紹了一種名為“齲病探測器”(Caries Detector)的儀器，具體工作原理不明，能根據牙本質是正常或感染的不同種類顯示不同的顏色，其準確性仍需考證。除了機械去腐，化學去腐也比較流行。現在臨床常采用把氨基酸和低濃度的次氯酸鈉制成凝膠，再用特殊設計的手工器械放入齲洞中。通過化學去腐，健康和齲壞牙本質被分開，僅去除齲壞的牙本質，相對于車針更為保守。Okida等[14]選取40 顆已拔除齲壞磨牙，去除表面牙本質后分別用祛腐凝膠和鉆針進行進一步預備。然后采用同樣的修復方法，最后發現2 種預備方法修復體的微滲漏情況不存在明顯差異。該實驗證明化學去腐是臨床可行的，但這種方法也有局限性：治療速度明顯慢于車針去腐[15]。更新的一項技術是以鉺釔鋁石榴石激光為代表的激光去腐； 激光去腐因其微創、安全、無痛及應用范圍廣的優點正越來越被人們所重視，對于臨床耐受力相對較差的兒童來說是很好的選擇； 張筍等[16]研究發現：使用Er∶YAG激光治療齲齒，患兒感覺疼痛小、更舒適，可以被患兒接受， 周志雄等[17]還發現Er∶YAG激光可常規替代傳統渦輪用于去腐和備洞。

另一個爭論的焦點在是否需要再次去腐，即所謂“一步法”和“兩步法”之間的爭論。“兩步法”，又被稱為“分步去腐技術”(stepwise excavation, SW),它是指將去腐步驟分為兩部分, 首次去腐只去除壞死無規則的齲腐組織，而在髓壁上保留一層柔軟的牙本質，其去腐原則符合間接牙髓治療的原則; 然后對窩洞暫封，給牙髓反應和生成第三期牙本質提供時間; 經過充分的反應時間后，去除暫封物，再去除殘留的脫礦牙本質[18]。 Bj?rndal等[19]以314顆恒牙作為對象的隨機對照試驗對比了SW與完全去腐，結果其成功率明顯高于完全去腐，對其分析發現SW引起的牙髓暴露明顯少于完全去腐。

不乏對SW持有負面看法的研究, Maltz等[20]選取299 顆恒牙行隨機臨床試驗(Random Clinical Trial,RCT)發現SW臨床成功率不及一步法(18 個月：一步法99%，SW88%；36 個月：一步法88%，SW61%)，一方面對比發現SW較一步法引起了更多的牙髓暴露，另一方面更為嚴重的是如果SW只有暫封而沒有行永久修復的話3 年的成功率降至20%。 Schwendick[21]建立模型模擬15 歲兒童深齲的治療，對比SW與一步法的成本效益，發現一步法的成本效益更高; 一步法花費更少，且保存活髓與牙齒的時間更長(一步法為41.0 年和53.5 年，SW為37.5 年和52.5 年); 但分析也指出，以上實驗的信度等級仍處在較低的水平。一二次隨訪之間的長時間間隔是否能降低露髓和并發癥的幾率仍尚待考究。然而這并不影響IPT的臨床應用。實際上，當美國已經施行一步法很多年的同時，許多北歐國家卻也早已經把SW作為應對這類問題的傳統方法[22]。

AAPD的乳牙及年輕恒牙牙髓治療指南[5]中稱，對于乳牙的間接牙髓治療，現在還未見結論性證據表明有必要再次打開去除剩余齲損，只要牙齒有良好封閉，隔絕細菌污染，齲損預后靜止就可保護牙髓免受侵犯。可見對于乳牙，推薦使用一步法。而對于年輕恒牙，由于尚無可靠的證據證明哪種做法遠期成功率更高，所以AAPD認為應視具體臨床情況而定。

3 蓋髓材料

IPT的第三個關鍵點就是蓋髓材料的選擇。有兩個隨機對照試驗[23-24]研究表明在阻止齲病進展的角度上，沒有哪一種去腐方法比最終修復體封閉的嚴密來的有用; 可見蓋髓修復體的重要性。

關于具體的蓋髓材料種類，現在一般認為最常用的是氫氧化鈣和氧化鋅糊劑(ZOE)。另外Massara等[25]發現玻璃離子能造成有利于再礦化的環境，是一種理想用于間接蓋髓的墊底物。除了以上幾種，還有研究推薦使用牙本質粘接劑[26]，但是也有反對的意見指出齲壞牙本質相較于健康牙本質其粘接強度明顯降低[27]。近些年來，研究者在不改變主體成分的基礎上，增加了一些額外成分來改良蓋髓材料的性質，最常見的是添加一些抗菌成分如氯己定、 百里香酚等。

Machi等[28]篩選27 顆乳磨牙，在部分去腐之后分為兩組，分別用氫氧化鈣和樹脂改性玻璃離子水門汀蓋髓， 4 年之后從影像和臨床角度對比成功率，氫氧化鈣組達到88.8%,樹脂改性玻璃離子水門汀組達93%，由此可見IPT的蓋髓劑種類不影響其高成功率。

Franzon 等[29]選取39 顆臨床上無明顯癥狀的深齲乳磨牙IPT之后用同種材料修復，區別是用2 種不同的蓋髓劑處理近髓處： ①1.氫氧化鈣蓋髓劑； ②牙膠薄片。 結果發現2 組的3 年成功率沒有明顯差異。進一步說明蓋髓劑種類不能影像IPT的成功率。

許多早期臨床對照試驗和近期病例報告的研究應用氫氧化鈣，玻璃離子水門汀，氧化鋅丁香酚制劑作為蓋髓劑研究，成功率都在90%之上[30-32]。有些實驗改變固液的配比或是添加成分來改變蓋髓劑的壓縮強度和剪切強度，成功率仍舊超過85%[33]。所以從結論上看不同的蓋髓劑都能在IPT中得到良好的應用，可以根據蓋髓劑的特點選擇。

近些年來，無機三氧化聚合物(mineral trioxide aggregate，MTA)應用越來越廣泛。其pH強堿，有較強抑菌性；生物相容性好，可誘導牙髓細胞分化，促進修復性牙本質形成[34]。Petrou等[35]發現MTA進行IPT蓋髓成功率與氫氧化鈣無明顯差異。另外，在MTA的基礎上研發出的生物陶瓷材料，比如iRoot BP,也可應用于間接牙髓治療[36]; 其主要成分與MTA近似，但減少了鋁鹽降低了對人體的毒性; 另外可促進羥磷灰石的形成，形成良好的粘接和封閉，減少微滲漏。雖然相關的研究缺乏嚴格的對照試驗，但也確有非常好的前景。

4 成功率

IPT到底是否可行？從臨床和影像學角度分析，Ricketts 等[37]以及Rebeiro等[38]RCT發現IPT與完全去腐成功率沒有明顯差異。 Coll[7]、 Rene Gruythuysen等[5]以及Al-Zayer等[39]發現乳牙IPT的短期及長期成功率均在90%以上。

除此之外，研究者開始從微生物領域尋找證據：Fairbourn等[40]對IPT治療5 個月的牙齒去除暫封挖取感染牙本質培養，發現其菌落數較五月前明顯下降，其中三成左右的牙齒牙本質變成了無菌態(<300 CFU)。類似研究同樣得到細菌數目明顯下降的結果[14，41-42]， 另外Maltz[43]將菌種細分為厭氧類和需氧類分別研究， Bj?rndal[44](Case series)專門研究集中與致齲關聯性高的菌種包括乳酸菌，放線菌和變鏈也都得到了數目明顯減少的結果。這種研究結論的高度一致性不難理解， 現在主流的致齲四因素理論說明齲的發生是致齲微生物在存在碳水化合物的易感宿主上作用一段時間的結果[45]。對去腐之后的窩洞進行嚴密的再封，隔絕外界的營養來源，齲病的進展終止也是情理之中。

IPT的優越性表現在術后并發癥的減少，主要是在因髓腔暴露引起的疼痛等并發癥的減少。臨床上完全去腐所導致的露髓通常處以牙髓切斷術，如果將牙髓切斷術的術后疼痛不適等術后反應計入評價治療成功與否的標準，完全去腐的成功率將明顯降低。如Vij等[46]選取226 顆乳磨牙完全去腐的成功率70%，IPT有94%； Leskell 等[47]的類似研究發現IPT組露髓幾率相對完全去腐降低22%； Forooq等[48]發現甲醛甲酚牙髓切斷術的長期成功率明顯低于IPT。究其原因， 35%經牙髓切斷術的牙齒表層脫落明顯早于(超過6 個月)非牙髓切斷術牙齒，而IPT組則沒有明顯差異； 另一方面，牙髓切斷術步驟復雜，有痛需局麻，也降低了臨床滿意度。

5 小 結

經過對比不難發現IPT有著成功率高，露髓感染幾率低的優點。在兒童口腔科， 推薦對符合IPT適應證的乳牙采用一步法。然而，IPT技術的推廣，觀念的轉變仍需要大量臨床工作者長時間的努力。