糖尿病性腎病水腫治驗三則

謝文芳

（廣東省肇慶市高要區人民醫院，廣東 肇慶 526040）

我院梁如鏡主任醫師，從醫50多年，治療糖尿病各種并發癥療效顯著，現將梁老治療糖尿病性腎病水腫醫案介紹如下。

例1：陳某，女，79歲，因雙下肢浮腫反復發作3個月，加重20天來診。雙下肢浮腫，曾在郁南人民醫院治療1個多月，當時查空腹血糖23.0mmol/L，尿蛋白3+，肌酐、血尿酸未見異常。診斷為2型糖尿病，2型糖尿病性腎病。具體用藥不詳。后到肇慶市某中醫院住院治療，檢查同前，用門冬胰島素30控制血糖，并注射白蛋白、速尿等，初則有效，繼而浮腫更著，腹脹滿，下陰浮腫，不能下床。來診時坐輪椅由家屬推送就診。面色蒼白，手不溫，雙下肢高度浮腫、右側更甚，按之沒指，雙足趾皮膚暗黑、觸之冰冷，右足背外有一潰瘍約2cm×2cm，周圍紅腫熱痛，皮溫燙手，潰瘍面有少許膿液滲出。口干舌燥，食欲尚好，腹脹，偶有咳嗽，動則氣喘，脈沉而細。查胸片無胸水，心影增大，考慮肺心病，小便蛋白3+，血糖（手指血）20mmol/L，肌酐血尿酸正常。中醫診斷為消渴，腎病水腫，壞疽。辨證為厥陰病，血虛寒凝，水濕瘀毒互結，水飲內停，凌心射肺。手不溫，足趾冰冷，為厥陰病核心證。結合足趾暗黑，脈沉而細乃血虛寒凝之侯，為當歸四逆湯方證。右足背外有潰瘍，周圍紅腫熱痛，皮溫較高，潰瘍面有少許膿液分泌物為厥陰病、寒邪郁久而生熱，水濕瘀毒互結而成壞疽，為四妙勇安湯方證。雖然病者飲食正常，無腹痛，大便正常，無腰痛怯寒之侯，其脾腎陽氣未衰，但高度浮腫，尿蛋白為脾制水及脾陽統攝功能已差。咳嗽，動則氣喘，心影增大，口干舌燥為水飲內停、凌心射肺之征。《金匱要略》曰“腹滿口干舌燥，此腸間有水氣已椒藶黃丸主之”。故以當歸四逆湯、四妙勇安湯、已椒藶黃丸三方合用。藥用大黃5g，葶藶子10g，花椒5g，防己10 g，細辛3g，赤芍10g，桂枝10g，當歸15g，炙甘草5g，玄參20g，金銀花20g，通草5g，茯苓20g，澤瀉15g，大棗4枚。4劑，每日1劑，復渣再煎，早晚各服1次。足背潰瘍用普通胰島素外搽、每日4～5次。早晚飯前10min注射門冬胰島素30（早餐前16U、晚餐前14U，皮下注射）。二診，雙下肢浮腫明顯消退，外陰浮腫全消，體重減輕2.5kg，足背潰瘍仍疼痛，周圍紅腫熱痛稍減，潰瘍面分泌物少。舌少苔質紅，脈沉細數。有利水傷陰之侯，囑早晚服六味地黃丸6g，另用山藥150g，豬瘦肉50g，水兩碗煎至1碗，喝湯食肉。中藥續一診方，4劑，服法同前。三診，雙下肢尚有微腫，右足背潰瘍周圍皮膚紅腫發熱減輕，但足趾仍暗黑、冰涼，手不溫。查血糖（手指血）12.0mmol/L。中藥去已椒藶黃丸加防己黃芪湯。門冬胰島素30（早餐前14U、晚餐前12U，皮下注射），仍用普通胰島素外搽足背潰瘍、每日3～4次。四診，雙下肢浮腫全消，足背潰瘍結痂愈合，無疼痛，可在家走動。查小便蛋白2+，血糖8.0mmol/L。囑早上服補中益氣丸6g，晚上服六味地黃丸6g，監測血糖，根據血糖變化隨時調整胰島素用量，保護雙足，出入要穿布鞋，以防外傷。

例2：黃某，男，82歲。有糖尿病史20年，2000年因足跗浮腫、蛋白尿曾在我院住院治療，出院后以胰島素控制血糖。18年來雙下肢浮腫反復發作，近10 天逐漸加重，遂于2018年3月14日坐輪椅就診。頭暈，易出汗，進食時頭面大汗淋漓，常生口瘡，口苦口干，但不欲飲，食欲一般，大便1日2～3次、質稀、偶爾成形，小便短少，夜尿2～3次，雙下肢凹陷性浮腫，手足涼，舌淡苔白，脈弦細無力。外院檢查小便蛋白3+，肌酐210μmol/L，血糖8.0mmol/L。中醫診斷為消渴，腎病水腫。辨證為膽熱脾寒，脾不制水，血虛水盛。常生口瘡，口干口苦，為少陽病上熱，大便爛，手足涼為太陰下寒，為柴胡桂枝干姜湯方證。頭汗出也是柴胡桂枝干姜湯方證特征。傷寒論147條說：“傷寒五六日，已發汗而復下之，胸脅滿微結，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來寒熱，心煩者，此為未解也，柴胡桂枝干姜湯主之。”頭暈雙下肢浮腫伴口干不欲飲水，舌淡，脈沉細為血虛水盛，為當歸芍藥散方證。以柴胡桂枝干姜湯，當歸芍藥散，防己黃芪湯三方合用。藥用柴胡12g，黃芩10g，天花粉12g，牡蠣15g，桂枝10g，干姜10g，當歸10g，白芍10g，川芎6g，蒼術15g，澤瀉12g，茯苓20g，炙甘草5g，防己10g，黃芪30g。7劑，每日1劑，復渣再煎，早晚各服1次。二診，服藥第5天，頭面部出汗已止，小便逐漸增多，但雙下肢浮腫未全消，食欲已增，無口干口苦，大便仍每日1～2次、質稀，手足仍涼，繼用上方7劑，煎服法如前。三診，精神轉佳，頭面出汗正常，雙下肢浮腫消，食有味，手足涼好轉，大便正常，舌胖苔薄白。用金匱腎氣丸合玉屏風散加水蛭常服調理，隨訪5個月水腫未發。

例3：李某，男，62歲。有糖尿病史10年，近5年來用胰島素治療。1個月前雙下肢浮腫伴雙足脛外側皮膚瘙癢，搔抓后皮膚有紅色丘疹，越抓越癢，局部有熱感，苔薄黃質淡紅，脈浮帶數。查血壓示130/80mmHg，心肺未見異常，腹不脹，雙腎無叩擊痛，查小便蛋白1+，肌酐、尿酸正常，空腹血糖8.3mmol/L。中醫診斷為消渴，腎病，水腫。辨證為外有表證，里有濕熱。足脛外側皮膚發癢，“癢”則為風，為表濕，皮膚有紅色丘疹，里有濕熱，外有表證，為麻黃連翹赤小豆湯方證。藥用麻黃7g，連翹20g，赤小豆30g，杏仁10g，桑白皮15g，防風10g，白芷10g，紫草15g，丹皮10g。4劑，每日1劑，復渣再煎，早晚1次。二診，雙下肢尚有微腫，足脛瘙癢顯減，繼用上方4劑。三診，雙下肢浮腫全消，丘疹消，尚有微癢，查小便蛋白（-）。繼用上方去防風、白芷，加黃芪、當歸養血祛風，鞏固療效。