腹腔鏡在結直腸癌手術治療中的應用進展

張衛建,張暉

(蚌埠醫學院第一附屬醫院,安徽蚌埠233000)

結直腸癌(CRC)發病率在男性患者中位居第三位，在消化系統腫瘤中位居第一位[1]。目前中國結直腸癌的發病率約為37.6/10萬，病死率約為19.1/10萬，隨著我國飲食結構的變化，高脂肪飲食和肥胖人群不斷增加，結直腸癌發病率亦有不斷升高和年輕化趨勢。手術是結直腸癌治療的主要手段之一，腔鏡手術得到快速發展，手術操作亦趨于標準化，手術時間亦接近傳統的開放手術。隨著手術技術和手術配套器械的不斷進步，腹腔鏡結直腸癌手術亦得到快速發展，從手輔助腹腔鏡手術(HALS)，至腹腔鏡輔助結直腸癌根治術、全腔鏡手術及達芬奇機器人手術等。與開放手術相比，微創手術具有類似優點，手術野清晰，放大的圖像更有利于微細結構的保留，如盆底自主神經、各種膜結構和筋膜的辨認，但微創手術需一定的學習曲線和相對固定的手術團隊?，F針對腹腔鏡結直腸癌手術與傳統開放手術的優缺點，腹腔鏡結直腸癌手術的主要方式進展等進行文獻復習和總結。

1 腹腔鏡與傳統開放手術在結直腸癌手術中的效果比較

腹腔鏡手術具有住院時間短，術后疼痛輕，術后康復快，術后并發癥降低等優點[2]。多數學者認為在術后短期效果上，腹腔鏡組具有安全、易操作等優勢，并推薦成為結直腸癌手術的標準方法。Wang等[3]回顧性分析了腹腔鏡手術與開放手術在橫結腸全系膜切除(CME)術中的比較，發現無腹腔鏡手術中轉成開放手術病例，且具有切口小，手術時間短，術中出血少，住院時間短的優勢，在切除標本長度和平均清掃淋巴結數目上兩組相當，術后傷口感染、吻合口瘺等并發癥方面兩組無統計學差異。蘭小軍等[4]回顧性分析了122例腹腔鏡手術的Ⅲ期右半結腸癌患者，結果顯示，腹腔鏡手術組在住院時間、術中出血量方面優于開放手術組，但手術時間長于開放手術組；在淋巴結清掃方面，兩組清掃數量相當，但腔鏡手術組有更高的陽性檢出率，3年復發、轉移及生存指標無統計學差異。金巖柏等[5]報道，腹腔鏡結腸癌手術組術中出血量低于傳統開腹手術組，術后鎮痛時間、排氣時間、住院時間均優于傳統開腹組，差異有統計學意義；腹腔鏡組術后出血、感染、腸梗阻等并發癥發生率亦低于開腹組，差異有統計學意義?？梢?，腹腔鏡輔助結直腸癌外科手術較傳統開放手術具有視野清晰、手術出血少、術后恢復快、平均住院日短等優點，在淋巴結清掃、全系膜切除、術中術后并發癥方面與傳統手術無統計學差異。

2 手術方式的選擇

2.1 腹腔鏡結直腸癌根治術 腹腔鏡結直腸癌手術已逐漸成為結直腸癌外科治療的標準術式之一，近年得到快速發展，在標準腹腔鏡手術的基礎上，不斷有新的內容補充進來，如單孔腹腔鏡手術；手輔助腹腔鏡手術；腹腔鏡下的結直腸癌全系膜切除術等。為了進一步優化腹腔鏡結直腸癌手術，越來越多的外科醫生將注意力放到單孔結直腸癌切除術(SILS)，雖然在技術上更具挑戰性，但單孔手術能進一步降低術后疼痛，減少腹壁創傷及多孔可能導致的并發癥，目前已在腹腔鏡膽囊切除術、闌尾切除術、脾切除術和減重手術中得到廣泛應用，在結直腸癌手術亦得到快速發展。Papaconstantinou等[6]研究結果顯示，單孔腹腔鏡技術能顯著降低術后疼痛，術中中轉開腹率與多孔腹腔鏡手術無統計學差異。文獻報道多孔腹腔鏡手術時間明顯短于SILS，兩者的中轉開腹率無統計學差異，但SILS組中5.2%的患者術中增加操作孔；雖然理論上，SILS會減輕術后疼痛，但由于數據具有很大的異質性，并未得到這樣的結論，術后平均住院日SILS短于多孔腹腔鏡手術；術后吻合口瘺、感染、腸梗阻的并發癥方面兩組并無統計學差異，淋巴結清掃數目亦無統計學差異，目前尚缺少遠期隨訪報道。Champagne等[7]報道，結腸癌手術中轉為多孔腹腔鏡手術的幾率為8.5%，中轉為HALS的幾率為2.4%。近年來，結直腸癌領域兩項革命性的成就為結腸癌手術提出了CME的理念和機器人結直腸癌手術。CME技術強調在結腸系膜與Toldt′s筋膜間的精細解剖，在中心血管根部結扎，保證結腸系膜結構的完整切除和淋巴結清掃的最大化和減少腫瘤的播散。與非結腸系膜切除手術相比，CME手術具有更高程度的淋巴結清掃和更好的腫瘤預后。由于結腸系膜和結腸血管的復雜性及腔鏡技術在設備與人體工程學方面的局限性，亦給腹腔鏡CME手術帶來較大的挑戰。由于要在根部處理結腸的中心血管，手術風險較大，如腸系膜上靜脈(SMV)的損傷等。Bertelsen等[8]比較分析了258例腹腔鏡CME和1 172例傳統腹腔鏡手術，90天病死率分別為6.2%、4.9%，無統計學差異，術中損傷其他器官(包括脾切除、腸系膜上靜脈損傷)分別為9.1%和3.6%，CME組顯著高于傳統方式組，術后膿毒血癥和術后呼吸衰竭的發生率亦顯著高于傳統方式組。腹腔鏡左半結腸切除術，由于其發病率較低而較少報道，Wang等[9]研究中，平均手術時間短,失血量少,無術后30 d死亡患者，術后并發癥發生率為16.3%，3年DFS和OS分別為81.7%和89.1%,Ⅰ、Ⅱ期術后DFS和OS顯著高于Ⅲ期患者。Panaccio等[10]一項關于脾曲結腸癌腹腔鏡手術的報道，遠端切緣的距離(3.1±2.6) cm，近端切緣的距離為(6.5±3.3) cm，淋巴結清掃數目為(13.9±7)枚，手術時間為(215.5±65)min,失血量(80±27)mL。研究表明CME組和非CME組在手術時間、術后并發癥、平均住院時間方面無統計學差異；但CME組在淋巴結清掃數目和失血量方面有明顯優勢，在5年DFS和OS方面無統計學差異[11]。

2.2 HALS 由于腹腔鏡手術缺少觸感，初學者往往不能很好地適應。HALS手術在原有腹腔鏡手術的基礎上，增加了一個可供外科醫生手進入的切口，方便初學者使用，同時增加手術觸感，利于手術醫生快速熟悉掌握腔鏡手術。文獻報道，HALS手術在不影響預后的同時，可應對相對復雜的手術，有利于初學者使用[12]。有研究者證實，在結直腸手術中不論采用何種腹腔鏡手術方式亦或開放手術均能達到同樣的DFS和OS，在術后并發癥方面無統計學差異，在淋巴結清掃方面HALS技術與傳統手術和腹腔鏡手術均有統計學差異。文獻報道了25例HALS結直腸癌手術,與之對照的25例腹腔鏡手術和50例開放手術,術前心血管疾病和高血壓患者使用HALS較之腹腔鏡手術和開放手術為多且有統計學差異,術中出血最少的術式為腹腔鏡手術組且術后住院時間最短,但在DFS和OS方面三組無統計學差異[13]。文獻報道，雖然HALS比腹腔鏡手術切口偏長，但術后切口疝及小腸梗阻的發生率并未增加，傷口感染的幾率兩組相當，但在中轉的病例中，切口疝的幾率高于未中轉者[14]。在與開放手術的比較中發現，兩組的近期臨床結果和遠期隨訪結果均無統計學差異，說明HALS具有很好的可操作性、手術安全性和腫瘤學安全性[15]。一項研究表明，HALS患者術后感染、腸梗阻等并發癥幾率均下降，對于肥胖患者，傳統開放手術往往操作困難，HALS可顯著提高肥胖患者的直腸癌手術安全性，降低術后并發癥和住院時間[16，17]。HALS手術的優點突出，降低了初學腹腔鏡手術的操作難度，同時達到了微創的目的，適于作為開放手術和腹腔鏡手術的過渡手術方式。

2.3 機器人結直腸癌根治術 作為腹腔鏡手術的替代品或進階產品機器人輔助微創手術受到廣泛關注。與腹腔鏡手術相比，機器人結直腸手術具有更加清晰的視野，更加靈活和多方向活動的手術器械及遠程操控的優點。Fransgaard等[18]報道了8 615例結腸癌患者中511例實施了機器人輔助手術，3 934例直腸癌患者中706例實施了機器人手術。多因素分析表明，結腸癌機器人手術R0切除率低于腹腔鏡手術，直腸癌手術中兩者無統計學差異。在30天病死率和住院時間方面機器人手術與腹腔鏡手術無統計學差異，腹腔鏡結直腸癌手術的中轉率顯著低于機器人手術。不同的中心技術優勢不同，可能產生不同的統計結果。Ozben等[19]報道的手術時間為(289.8±85.3)min,術中1例中轉為腹腔鏡手術，患者切緣均陰性，CME 27例占72.9%，清掃淋巴結(41.8±11.9)枚，住院時間(6.6±3.7)d。術中及術后并發癥發生率為5.4%和21.6%。研究表明，平均中轉率在機器人輔助組與傳統手術組分別為10.1%和12.2%，平均4周切緣陽性率分別為5.1%和5.7%[20]。一項2 735例微創結直腸癌手術的病例回顧分析，機器人手術的術中中轉率低于腹腔鏡手術組，機器人手術組的平均住院時間顯著低于腹腔鏡組和手輔助組，但術后并發癥方面三組間無統計學差異[21]。Zhu等[22]總結了284例結直腸癌患者，其中104例行機器人手術，180例行腹腔鏡手術，通過多線性回歸模型，排除干擾項后得到以下結果，RCS在術后通氣時間和術后住院時間，帶引流管時間等方面，優于LCS，但總體住院費用方面明顯高于LCS組。可見機器人手術有較好的質量控制，在淋巴結清掃數量方面優勢明顯。

2.4 經肛門直腸癌手術 直腸癌全直腸系膜切除術(TME)已是直腸癌根治術的金標準手術，但對于骨盆狹窄、肥胖者，由上而下的TME往往十分困難，出于腹部無疤痕手術的追求，以及經自然腔道手術(NOTES)的不斷發展，經肛門直腸癌手術應運而生，經肛門標本取出(NOSE)術，TME手術得到快速發展。但經肛門入路的TME為自下而上的手術方式，與傳統的開放手術及腹腔鏡手術方向相對，需外科醫生良好的空間轉換思維能力，且解剖層次及關鍵的解剖標志位置的改變亦給外科醫生帶來困難，該術式的推廣和發展受限。一項回顧性分析中，20例NOTES患者的平均手術時間為258 min，無中轉手術的患者，但有5例患者需增加腹部操作孔輔助完成手術，主要原因為出血、輸尿管損傷、迷失方向、操作空間不足和結腸系膜過厚。所有均達到N0切除標準，無手術死亡病例，平均住院日6.4 d，術后吻合口瘺1例，術后3個月肛門括約肌功能均良好[23]。馬全民等[24]比較了經肛TME和腹腔鏡TME手術后肛門功能，用直腸低位前切除綜合征(LARS)評分量表進行分析，包括排氣控制、稀便漏出、排便次數、1 h再次排便和排便急迫等指標，結果顯示兩組LARS總分，術后3 個月的TaTME組評分均顯著高于腹腔鏡TME組。單項指標比較中，術后1～3個月TaTME組在排氣控制和稀便漏出方面均不及腹腔鏡TME組，隨著術后時間的延長，差異逐漸減少。Park等[25]報道了138例NOSE術與138例傳統腹腔鏡手術的配對分析，平均隨訪57.7個月，5年局部復發率分別為4.1%和3.0%，5年DFS分別為89.3%和87.3%，術后6、12、24個月肛門功能評分兩組比較均無統計學差異。

綜上所述，腹腔鏡用于結直腸癌手術具有視野清晰、開闊的特點，能降低手術創傷，減少術后并發癥，提高淋巴結清掃程度，利于手術教學和手術方法的推廣。