輸尿管狹窄腔內治療術應用研究進展

王眾，折占飛，徐浩宇

(1內蒙古醫科大學研究生院，呼和浩特 010000；2鄂爾多斯市中心醫院)

輸尿管狹窄是指各種原因導致輸尿管管腔部分或全段狹窄，雖然管腔的連續性沒有中斷，但仍會引起上尿路不同程度的梗阻。輸尿管狹窄由于病因多樣、患者延遲就診以及輸尿管特殊解剖位置等諸多因素，導致其成為臨床較難處理的一類常見疾病。 隨著腔鏡手術技術的不斷進步以及設備的不斷更新完善,輸尿管腔內治療已成為輸尿管狹窄的主要治療方式，常見的術式主要有輸尿管擴張法、球囊擴張術、輸尿管內切開術、輸尿管支架置入術，本研究就臨床上常見的各種輸尿管腔內治療技術的臨床應用進展作以下綜述。

1 輸尿管擴張法在輸尿管狹窄中的應用

輸尿管鏡擴張法目前主要來自國內的報道,是指利用輸尿管鏡通過狹窄部分,使狹窄段擴張達到治療狹窄的方法。這種方法通過反復的推進和后退來達到擴張輸尿管的狹窄部分,但是可能因為摩擦引起輸尿管的再次損傷從而增加術后再狹窄的概率。目前對此法的研究還相對較少，但是有些報道顯示此法的可靠性還是較高的。丁立等[1]對經皮腎鏡下行輸尿管導管擴張術治療腎盂輸尿管連接狹窄的研究中，50例患者接受此治療方案并留置輸尿管支架，平均支架留置6個月，術后隨訪24個月，有效率94%。陳修德等[2]對118例輸尿管下段狹窄行輸尿管狹窄擴張術的研究中，入組患者均接受此方案，狹窄段<2 cm，一次手術成功率為86.4%。

雖然目前關于輸尿管擴張法的研究相對較少，缺乏標準化和長期的隨訪，評估其療效有點困難;但本法可以在直視下進行操作，可以明確狹窄部位及原因，在本法無效時仍可以選擇其他方法，同時還具有創傷較小、恢復速度快、操作簡單、并發癥發生率低、無創、住院時間短、效果顯著等優點，所以在臨床上值得推廣。

2 球囊擴張術在輸尿管狹窄中的應用

球囊擴張術是指采取經皮腎造瘺口或經尿道入路，沿斑馬導絲將可顯影的氣囊導管放置在狹窄段，注入造影劑使氣囊膨脹，X線定位時氣囊位于氣囊中部，加壓氣囊使狹窄段完全擴張并維持此壓力一段時間。常用的球囊擴張裝置有超高壓球囊、球囊輸尿管擴張器等。這些擴張器具有多種導管長度、導管直徑和球囊直徑，因此適用于各種長度、厚度和位置的輸尿管狹窄。Byun等[3]采用前瞻性研究方法評估37例輸尿管狹窄患者逆行球囊擴張的效果，在此研究中，不同壓力的最大氣囊處于狹窄段擴張5～10 min，術后放置7Fr支架3周，隨訪36個月，良性狹窄成功率57%、惡性狹窄成功率14%，其中超過2 cm的狹窄成功率為0。球囊擴張法在治療短的(<2 cm)良性非缺血性輸尿管狹窄成功率較高[4～7],失敗率與輸尿管狹窄段的位置相關[8]。總體來說，在人群中，球囊擴張術治療輸尿管狹窄成功率在33%～100%[8，9]。文獻報道顯示，先天性輸尿管狹窄行球囊擴張時，對于球囊的最佳直徑、最適合的壓力以及最佳擴張的持續時間存在相當大差異。Corcoran等[10]研究中良性輸尿管狹窄患者選擇的球囊外徑為15Fr，壓力為12～14 atm，擴張持續時間為4～10 min，<2 cm的狹窄患者擴張成功率為85%。Richer等[11]研究中球囊直徑為4～6 m，壓力為2 atm，擴張持續時間為1.5 min，非缺血性短狹窄的成功率為89%，在長的狹窄(>2 cm)的效果不佳，在非缺血狹窄和缺血性狹窄中的成功率分別為38%和17%。

綜合上述這些研究，說明球囊擴張治療小段(<2 cm)的良性非缺血性輸尿管狹窄療效顯著。

3 輸尿管內切開術在輸尿管狹窄中的應用

輸尿管內切開術是指采取經皮腎造瘺口或尿道入路，在輸尿管鏡下利用冷刀、激光纖維等，順行、逆行或聯合的方式對狹窄段進行切開，從而達到治療輸尿管狹窄的目的。全層切開是指在狹窄段的近端和遠端附近幾毫米處切至輸尿管周圍脂肪，為避免意外的血管損傷，近端選擇從后外側切開，遠端從前內側切開[8，12]。由于此方法缺乏標準化指標和長期隨訪，評估療效困難，但目前已有大量的研究數據報告了相關的結果。Hafez等[8]對所有形式的輸尿管內切開術進行了廣泛的文獻回顧，手術成功率為60%～86%，同時認為切開的位置決定了手術成功率的高低。Worf等[13]研究了69例良性輸尿管和輸尿管-腸狹窄患者，共77次接受輸尿管內切開術治療，其中，9例同側腎功能不到總功能25%的患者手術完全失敗，所以在決定進行輸尿管內切開術前要考慮到腎功能。

輸尿管內切開術在切開方式上主要有電切、冷刀切及肽激光等。鈥激光輸尿管內切開術因其精確性、對伴有尿路結石可以同時碎石的能力以及在軟鏡或硬鏡中的應用能力而被頻繁應用。歐洲泌尿外科激光技術協會指南建議將激光輸尿管內切開術作為輸尿管狹窄的一線治療，但金標準仍然是開放性手術[14]。Gnessin等[15]回顧性分析了行鈥激光輸尿管內切開術(采用550 μm激光纖維)，隨后進行球囊擴張和(或)腎盂切開術的35例輸尿管狹窄患者臨床資料，平均隨訪27個月，癥狀改善率為82%，影像學顯示狹窄解除者為79%，因此認為小于1 cm的非缺血性狹窄的患者獲益最多。Ibrahim 等[16]對55例接受激光輸尿管內切開術和球囊擴張術的患者進行了單支架和雙支架的隨機對照試驗研究，隨訪25.7個月后，雙支架組的成功率為82%，而單支架組為39%。但是，目前還無高級別證據說明支架置入操作的有效性，至于支架的選擇和術后管理仍然主要依靠外科醫生的主觀判斷。采用非激光技術的輸尿管內切開術治療良性狹窄的成功率為53%～82%[9，13]。Wolf等[13]對69例接受77次手術的患者應用球囊擴張術和(或)電刀加上球囊擴張術，結果良性狹窄成功率為80%，輸尿管-腸狹窄的成功率為72%，特別是對于短期的非缺血性狹窄的療效顯著。Meretyk[17]報告13例接受輸尿管內切開術的患者，平均隨訪20個月，成功率為62%。這兩項研究都使用了曲安奈德的輔助注射，結果表明未對治療的總成功率有顯著改善。

綜合上述文獻，我們可以認為在腎功能良好的小段(<1 cm)短期良性非缺血性輸尿管狹窄的手術成功率是值得肯定的，同時置入雙支架可能會提高手術的成功率。

4 輸尿管支架置入術在輸尿管狹窄中的應用

輸尿管支架置入術是指采取經皮腎造瘺口或尿道入路，在輸尿管內置入可以支撐狹窄的支撐裝置，從而保證輸尿管通暢的技術。輸尿管置入術可以作為一種臨時的治療方式，其對于解除嚴重阻塞腎單位的壓力有良好效果，而且不受狹窄長度的限制。限制輸尿管支架置入的主要因素有輸尿管口不能正確識別、輸尿管支架不能通過狹窄段。這些因素決定了輸尿管支架置入術能否實施，但目前對此無明確標準，需要繼續完善。Yossepowitch等[18]對92例年齡較大的行逆行輸尿管支架置入的輸尿管梗阻患者進行了前瞻性研究，在多變量Logistic回歸分析中，3個月時支架失效的惟一預測因素是支架置入前遠端外壓力和腎積水程度。另一項對38例先天性輸尿管梗阻患者的回顧性研究[19]發現，術前更嚴重的腎積水是支架置入失敗的預測因素。Yossepowitch等[18]發現，94%內部因素和73%的外部因素所致梗阻患者成功逆行置入輸尿管支架，隨訪3個月時，100%的輸尿管內部因素所致梗阻患者支架功能存在，而只有56.4%的輸尿管外部因素梗阻患者支架功能存在。密歇根大學的一項回顧性研究[20]中，調查了不同病因的非固有輸尿管狹窄患者的支架成功率，總成功率為84%，惡性腫瘤、腹膜后纖維化和良性腫塊的成功率分別為81%、85%和100%。Ganatra等[21]回顧性分析了157例惡性輸尿管外部因素梗阻的支架治療，總失敗率為35.7%。以上文獻結果說明輸尿管支架置入術在內部因素所致輸尿管狹窄中的成功率更高。

在惡性輸尿管梗阻的患者中，輸尿管支架置入失敗率高，這促使人們尋找新的支架置入技術。Liu等[22，23]報告了輸尿管支架置入失敗的惡性輸尿管狹窄的患者使用單雙J輸尿管支架的早期經驗，當單個6Fr雙J支架替換成4.7Fr雙J支架時，所有患者的腰痛、氮質血癥和腎積水均獲得緩解。Elsamra等[24]同時觀察了使用串聯式輸尿管支架的輸尿管良惡性狹窄患者，發現惡性狹窄的成功率為87.2%，良性狹窄的成功率為100%，而且惡性梗阻患者的支架失效平均生存期為66 d，而非支架失效患者的平均生存期為432 d。

因此認為，輸尿管支架置入術對于治療良惡性輸尿管狹窄的療效是值得肯定的，影響手術成功的因素主要有對于輸尿管口能否識別、輸尿管支架能否通過狹窄以及輸尿管狹窄遠端外壓力和腎積水程度。

綜上所述，目前輸尿管狹窄的腔內治療術各有優缺點，治療效果仍相對局限,治療方式的選擇仍沒有明確的指南，遠期效果不明確，有待臨床醫生繼續努力尋找更為高效、持久的治療方案。