劍突下入路胸腔鏡手術治療胸腺瘤臨床觀察

郭江，陳煥文

(重慶醫科大學附屬第一醫院，重慶400016)

胸腺瘤是最常見的前縱隔原發性腫瘤，其發病率占成年人縱隔腫瘤的20%左右，占前縱隔腫瘤的50%左右，據統計胸腺瘤在人群中的發病率是0.13%，男女發生率差異無統計學意義，其發病的高峰年齡為40～50歲[1]。傳統正中開胸術是胸腺瘤治療的常用療效確切手術方法[2]。隨著微創技術的發展，胸腔鏡手術的應用越來越廣泛[3～5]。程少先等[6]報道，應用劍突下入路胸腔鏡手術治療胸腺瘤能夠減少手術創傷、降低手術并發癥、減輕患者的痛苦、縮短住院時間。鐘斌等[7]報道，劍突下入路胸腔鏡手術治療胸腺瘤有較好的手術視野，能完整地切除胸腺組織、瘤體組織及縱隔脂肪組織，能較好地改善圍術期指標；對于合并重癥肌無力患者，其肌無力癥狀大多數都能消失或減輕。但是，目前劍突下入路胸腔鏡手術治療胸腺瘤的文獻報道仍較少，其確切療效仍不十分明確，需要進一步探討。本研究中，我們對19例胸腺瘤患者進行了劍突下入路胸腔鏡手術治療，取得較好療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2017年1月～2018年12月重慶醫科大學附屬第一醫院胸心外科收治胸腺瘤患者38例。納入標準：①臨床資料完整；②年齡20～75歲；③病理活檢結果為胸腺瘤；④ Masaoka臨床分期Ⅰ～Ⅱ期；⑤采取劍突下胸腔鏡或傳統正中開胸手術。排除標準：①患者合并有心肺肝腎等系統性疾病；②術后病理活檢為非胸腺瘤；③Masaoka臨床分期Ⅲ～Ⅳ期；④既往有胸腔手術病史或胸膜炎病史。將患者隨機分為觀察組及對照組。觀察組19例，男9例、女10例，年齡23～75(47.21±11.17)歲，臨床分期：Ⅰ期8例、Ⅱ期11例，腫瘤最大直徑(4.08±1.59)cm,WHO病理類型：A型7例、AB型6例、B型6例，合并有重癥肌無力7例；對照組19例，男11例、女8例，年齡21～73(51.05±15.64)歲，臨床分期：Ⅰ期9例、Ⅱ期10例，腫瘤最大直徑(4.89±1.67)cm,WHO病理類型：A型6例、AB型6例、B型7例，合并重癥肌無力 8例。兩組基線資料比較，P均>0.05。

1.2 劍突下入路胸腔鏡手術法 觀察組采用劍突下入路胸腔鏡手術：囑患者平臥位，全麻后單腔氣管插管，取劍突下約2 cm左右縱行切口作為術中觀察孔，雙側肋弓下鎖骨中線處各作1.5 cm的切口作為操作孔，分離劍突后方的結締組織，至前縱隔胸骨后方形成胸骨后隧道，建立人工氣胸，用超聲刀或電凝勾切開縱隔胸膜，沿肺門旁識別膈神經，術中注意保護膈神經，分離胸腺左右葉。仔細分離并暴露無名靜脈，沿著無名靜脈用超聲刀離斷胸腺動靜脈，分離胸腺上極，最高可分離達胸骨上窩上方。完整切除胸腺組織及瘤體組織。期間清掃縱隔脂肪組織。由劍突下切口用標本袋將標本取出。放置2根26號胸引管至雙側胸膜腔肋膈角，縫合各切口。對照組采用傳統正中開胸手術：囑患者取平臥位，全麻后單腔氣管插管，以胸骨正中切口為標記，逐層切開皮膚、皮下及肌肉組織，電鋸垂直劈開胸骨，撐開器撐開胸骨充分暴露，在直視下從下而上分離胸腺及瘤體組織，清掃縱隔脂肪組織，完整切除胸腺組織及瘤體組織，于劍突下左右側胸腔膈肌頂安置26號引流管各一根，鋼絲固定胸骨，縫合切口。術中觀察指標：手術時間、術中出血量；術后觀察指標：引流管引流量、留置引流管時間、抗生素使用時間、 術后第1天疼痛評分(NRS評分法)及術后住院天數。術后觀察指標：心律失常、肺部感染、傷口液化、肌無力危象。

2 結果

觀察組手術時間、術中出血量、術后引流管引流量、引流管留置時間、抗生素使用時間、術后第1天疼痛評分、術后住院天數分別為(125.58±27.50)min、(56.84±29.26)mL、(286.84±132.25)mL、(3.53±1.541)d、(3.00±1.054)d、 (4.05±1.65)分、(5.11±2.13)d，對照組分別為(173.84±44.57)min、(165.79±88.15)mL、(500.26±379.99)mL、(6.32±2.562)d、(4.95±3.937)d、 (6.89±0.99)分、(9.42±6.83)d，兩組以上各指標比較，P均<0.05。

觀察組發生肺部感染1例，無心律失常、傷口液化及肌無力危象發生；對照組心律失常1例，肺部感染2例，傷口液化1例，肌無力危象1例；兩組均無膈神經損傷。兩組術后并發癥發生率比較，P>0.05。截止2019年5月，兩組隨訪6～24個月，均未發生復發及轉移。

3 討論

胸腺瘤是起源于胸腺上皮細胞的具有惡性潛質的腫瘤，是成年人中最常見的前縱隔腫瘤[8]，約30%的患者無任何臨床癥狀，當腫瘤增大發生局部壓迫或腫瘤外侵時，可出現臨床癥狀，如咳嗽、胸痛、聲音嘶啞、呼吸困難等癥狀[9]，并可產生一些非特異性的體征，如上腔靜脈綜合征等；相當部分患者合并有副瘤綜合征，如重癥肌無力，有10%～15%的重癥肌無力患者發現有胸腺瘤；其次最常見的還有純紅細胞再生障礙和低丙球蛋白血癥等，占2%～5%[1，10，11]。

目前胸腺瘤的治療手段主要以手術治療為主，輔以放化療等綜合性治療[6，12]。傳統正中開胸手術方式能更好地顯露縱隔，手術視野清晰，操作簡便，能徹底切除胸腺瘤；但是傳統開胸手術需從胸骨上凹至劍突劈開胸骨，切口較長，撐開肋間，亦可能撐斷肋骨，創傷較大，出血量多，手術時間長，破壞了胸廓的穩定性和完整性，術后患者疼痛明顯，恢復慢，住院時間長[6]。隨著電視胸腔鏡手術技術的發展，胸腔鏡胸腺瘤切除已成為常用手術方式[13]。目前本院開展肋間胸腔鏡胸腺瘤切除和劍突下胸腔鏡胸腺瘤切除。肋間胸腔鏡胸腺瘤切除無需劈開胸骨，保持了胸廓的完整性，手術創傷小，術中出血少，手術時間短，但是該手術方式需單肺通氣，破壞了胸膜腔的穩定性，影響患者的呼吸及循環功能，手術時操作空間受限制，術野暴露較正中開胸及經劍突下切口相對較差，尤其是胸腺上極的顯露較差，且易損傷肋間神經，術后引起切口疼痛及麻木等并發癥[7]。本研究采用劍突下胸腔鏡手術，術中跟傳統開胸手術一樣采用單腔氣管插管麻醉，且無需劈開胸骨，保持了胸廓的完整性及穩定性，減少了對呼吸循環功能的影響，與傳統正中開胸手術具有同樣的手術視野，縱隔暴露充分，但切口更小，更加隱蔽，同樣能完整切除胸腺組織、瘤體組織及清掃縱隔脂肪組織，從本研究結果來看，經劍突下胸腔鏡胸腺瘤切除在手術時間、術中出血量、術后引流管引流量、引流管留置時間、抗生素使用時間、術后第1天疼痛評分均優于傳統正中開胸胸腺瘤切除。表明劍突下入路胸腔鏡胸腺瘤切除術是治療胸腺瘤很好的手術方式。

本研究共選取了38例患者，有15例合并重癥肌無力，其中1例合并重癥肌無力患者經胸骨正中切口術后發生肌無力危象，系因術前準備不充分導致，經積極對癥治療后肌無力癥狀好轉。余14例合并重癥肌無力患者未經任何處理，肌無力癥狀均緩解或者消失。對于合并重癥肌無力的胸腺瘤，除了要完整的切除胸腺組織及瘤體組織，能否徹底完全清除縱隔及心包膈脂肪組織是關鍵[14～16]。本研究觀察組選取的19例胸腺瘤患者經劍突下胸腔鏡手術切除，其中7例合并重癥肌無力患者均得到改善，提示劍突下入路胸腔鏡手術對于合并重癥肌無力的胸腺瘤療效也較好，且手術創傷小，患者恢復快。

劍突下胸腔鏡胸腺瘤手術視野清晰，操作方便。有文獻[17～19]報道，胸腔鏡下縱隔腫瘤手術的適應證：①縱隔腫瘤直徑<6 cm；②術前經CT或MRI檢查腫瘤與周圍大血管分界清楚，包膜完整，術前考慮為良性病變；③非外浸潤性胸腺瘤(Masaoka分期為 I 、II 期)。對于術前考慮為惡性腫瘤、腫瘤體積較大、術前CT或MRI檢查提示存在外侵的患者，我們建議行傳統正中切口開胸手術。李劍鋒等研究認為，電視胸腔鏡胸腺瘤切除術治療非侵襲性或有輕微侵襲的巨大胸腺瘤在技術上是安全可行的。認為基于腫瘤大小而制定的胸腔鏡手術的禁忌證這一觀點值得商討；但需手術醫生具備豐富的解剖知識，術前對病變有較更為深入的研究，尤其是腫瘤與鄰近重要血管神經的關系，術中精細操作。本研究選取的患者均為Masaoka分期Ⅰ～ Ⅱ期，觀察組腫瘤直徑(4.08±1.59)cm，對照組腫瘤直徑(4.89±1.67)cm，腫瘤直徑均不算大，因此，對于巨大胸腺瘤行電視胸腔鏡手術的可行性有待進一步研究。

綜上所述，與傳統開胸手術相比，劍突下入路胸腔鏡手術治療胸腺瘤具有手術創傷小、術后恢復快、并發癥少等優點，作為新的手術入路是具有可行性的，值得臨床推廣應用。本研究還存在以下不足：合并重癥肌無力患者中，清掃兩側心包膈脂肪時，鏡頭暴露不完整，常需將鏡頭退到切口邊緣，有時需延長劍突下切口，保證脂肪清掃干凈，操作難度有所增加，需進一步改進；選取的例數較少；隨訪時間較短，后期我們會選擇更多患者、對患者進行更長時間的隨訪進一步探討劍突下入路胸腔鏡手術治療胸腺瘤的效果。