椎板分區切除脊髓減壓內固定術治療胸椎黃韌帶骨化癥的臨床觀察

張存，苗潔，李曉東，劉炳智，曹俊明

(1邯鄲市中心醫院, 河北邯鄲 056001 ；2河北醫科大學第三醫院)

胸椎黃韌帶骨化癥(T-OLF)是誘發胸椎管狹窄癥的常見病因，其病因和發病機制目前仍不清楚，大多數學者認為其與遺傳、飲食、生活環境、代謝異常及退變等因素有關[1]。治療T-OLF的手術方法很多，臨床報道較多的有椎板分層薄化蠶食法[2]、單/雙開門椎板切除減壓法[3]、全椎板整體揭蓋法[4]及椎板減壓原位回植法等[5，6]。椎板分層薄化蠶食法臨床應用較多，操作相對簡單，但椎板鉗需要不斷侵入椎管才能完成椎板的切除。單/雙開門及揭蓋法減壓需借助高速磨鉆和超聲骨刀才能完成，脊髓雖獲得充分減壓，但棘突、椎板的缺失使后柱的穩定性遭到嚴重破壞，術后遠期容易出現減壓區域的失穩及后凸畸形發生。近年脊柱外科專家逐步開展了椎板減壓回植內固定技術[5，6]，該術式可保持椎管的完整性、脊柱的穩定性；但仍存在操作步驟復雜、手術時間長、出血量大、硬膜撕裂發生率高等缺點。在深入分析并總結既往各術式優缺點的基礎上，我們逐步開展了椎板分區切除脊髓減壓內固定術，并將其應用到T-OLF的治療中，取得了理想的臨床療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2011年10月～2015年6月邯鄲市中心醫院收治T-OLF患者33例，其中獲得完整隨訪(>12個月)的患者25例，男11例、女14例，年齡41～70(57.7±8.8)歲，病程13～36(25.1±7.3)個月；黃韌帶骨化2個節段者4例、3個節段13例、4個節段6例、5個節段2例。影像學檢查結果：X線可見胸椎增生、退變，在神經根管出口處有高密度骨化物；CT圖像顯示融合型17例，骨化物椎管侵占14例；MRI檢查可見低信號贅生物由后向前突入椎管, 胸脊髓受壓、變細，其中15例患者在T2加權像上脊髓呈高信號改變。納入標準：①癥狀、體征及影像學資料均符合胸椎管狹窄癥；②隨訪時間>12個月，且手術前后影像學資料完整；③患者心肺及肝腎功能正常，血糖及血壓經調整后趨于正常范圍；④對本研究知情理解，并愿意參加此項研究。排除標準：①合并有頸、腰椎管狹窄；②合并胸椎骨折、感染、腫瘤、凝血功能異常。

1.2 椎板分區切除脊髓減壓內固定術 手術在體感誘發電位監測下進行。全麻成功后取俯臥位，以病變部位為中心行后正中切口，剝離雙側椎旁肌，顯露椎板、關節突及兩側橫突。于病變節段置入椎弓根釘(北京富樂科技開發有限公司)，橫行切斷減壓區頭、尾端的棘上和棘間韌帶，咬除棘突及附著的韌帶組織；采用由上至下、逐節切除的方式去除椎板，以直徑3 mm高速磨鉆(重慶西山科技有限公司) 沿椎板與橫突移行處雙側開槽至內層皮質，以尖嘴咬骨鉗從骨化物毗鄰的上下椎板中部橫向分離，至內層皮質，巾鉗夾住棘突根部并上提，用超薄椎板鉗去除殘余的椎板內側骨皮質，骨撬插入游離椎板邊緣縫隙內，尾端下壓使椎板后移，神經剝離器分離骨化黃韌帶與硬脊膜粘連，必要時尖刀銳性分離，最終將椎板、黃韌帶整塊切除并取出。去除椎板及黃韌帶后，對剩余的關節突外緣及兩側椎板邊緣行進一步修整，以達徹底減壓目的。將減壓后的椎板修剪成骨粒后植入到雙側橫突處，將長度合適的鈦棒預彎后置入到椎弓根釘U型槽內，擰緊螺帽固定。

療效評定：術前、術后采用ASIA脊髓損害分級[8]評估神經功能恢復情況。術前、術后3個月及末次隨訪時采用JOA脊髓損害評分表[7](11分法)進行評估，末次隨訪時計算神經功能改善率=(術后JOA評分-術前JOA 評分)/(11-術前JOA評分)×100%。術前、術后3個月及末次隨訪時采用Cobb角測量法測定局部后凸角[9]。

2 結果

手術時間152～310(207.4±39.6)min；術中出血量465～1 130(685.8±176.4)mL；術后隨訪15～40(28.8±6.8)個月，隨訪期間未出現手術節段后凸畸形、胸椎不穩及內固定物松動、移位、斷裂等情況。

術前ASIA脊髓損害分級：A級 1例、B級11例、C級9例、D級4例；術后分級：B級2例、C級7例、D級7例、E級 9例，手術前后比較,Z=-4.056,P<0.01。

術前、術后3個月、末次隨訪JOA評分分別為(5.6±1.7)、(7.8±2.2)、(9.5±2.8)分，Cobb角分別為17.6°±3.9°、15.0±3.4°、15.6°±3.6°，不同時間點JOA 評分、Cobb角比較，P均<0.05。末次隨訪時神經功能改善率為72.2%±14.8% 。

術中共4例(16%)患者發生腦脊液漏，其中2例為黃韌帶與硬膜粘連，行鈍性分離時撕裂硬膜囊，給予3-0絲線連續縫合；2例為硬脊膜骨化，將骨化的硬膜連同椎板一同切除后發生腦脊液漏，缺損處覆蓋人工硬脊膜，嚴密縫合及加壓包扎后傷口均Ⅰ期愈合。2例患者術后發生下肢深靜脈血栓；1例患者術后發生傷口感染，應用敏感抗生素并加強換藥后傷口痊愈。

3 討論

目前，用于治療T-OLF的椎板減壓術式有很多種，椎板分層薄化法[2]、單/雙開門椎板切除減壓法[3]、整體揭蓋減壓法[4]及椎板整體切除原位回植法[5，6]等各具自身特點，但都不可避免地存在硬膜撕裂及脊髓損傷等風險。在Uei 等[2]的研究中，用高速磨鉆逐層打磨去薄，之后用超薄槍鉗由邊緣以“蠶食法”行椎板減壓，此術式臨床最常用，安全性較高，但術后仍有5例患者出現腦脊液漏，同時有2例患者發生癱瘓。Wang等[3]根據CT和MRI結果將OLF分為融合和非融合類型，對于融合型可給予單開門法椎板切除術，而非融合型可行雙開門法椎板切除術。 但是，當遇到骨化的黃韌帶在中線融合時，骨化物在椎管的側方和中央均呈彌漫性增厚，無論是采用單開門還是雙開門都將很難對椎板進行整體切割。Liu等[4]和段大鵬等[5]均采用高速磨鉆在椎板兩側開槽，后將椎板整體掀除的方法進行脊髓減壓，術式有較高的創新性，但長節段椎板掀開過程中仍然存在較高的撕裂硬膜風險，其發生率分別為18.8%(3/16)和22.2%(4/18)，且均有1例下肢癱瘓發生。

王慶德等[10]將每一個黃韌帶骨化節段涉及到的相鄰兩個節段椎板及關節突關節定義為一個減壓節段，減壓范圍包括骨化黃韌帶、毗鄰的頭端椎板、尾端椎板的上1/2部分。正常的黃韌帶上方附著在上位椎板的前下方，下方附著在下位椎板的上緣，使得每個椎板內側面上1/3部分是無黃韌帶附著的“空白區域”[11]。即使黃韌帶骨化非常嚴重，在此范圍內也為正常的椎板結構，我們稱之為手術減壓“第一安全區”； 兩側椎板與橫突移行處位于黃韌帶的擴展部分，此處骨化多不嚴重，此處為手術減壓“第二安全區”

在本研究中，我們根據胸椎黃韌帶骨化的解剖特點，設計出椎板分區切除的減壓方案。即先對“第二安全區”所在位置進行雙側開槽，使椎板在兩側呈游離狀態，之后用尖嘴咬骨鉗沿和超薄椎板鉗沿著“第一安全區”進行減壓，使節段椎板在上下兩端充分游離，在巾鉗的提拉及骨撬的杠桿力作用下，使得椎板能緩慢后移，骨化的黃韌帶逐步脫離與硬膜囊的接觸，分離骨化黃韌帶與硬膜粘連后取出一個減壓節段，然后依次行下位椎板的減壓。該術式具有以下優點：①將壓迫區域分割為多個減壓節段，由上至下按節段去除，降低多椎板整塊切除時撕裂硬膜甚至損傷脊髓的風險；②椎板掀除時在椎管外操作，椎板鉗很少侵入椎管，減少對胸髓的刺激，避免醫源性損傷的發生。充分的減壓確?；颊咝g后神經功能明顯改善, JOA評分較術前升高, 神經功能改善率達到72.2%，高于Liu等[4]研究中所報道的神經功能改善率(48.4%)。

由于胸椎穩定性要明顯高于頸椎和腰椎，因此，減壓術后是否應該植入內固定物存在很大爭議。Aizawa等[12]經過長期隨訪發現，胸椎全椎板減壓術后減壓區域局部Cobb角平均增加3°～4°。吳德鵬等[13]認為穩定的脊柱序列對促進神經功能恢復起重要作用，而有效的內固定不僅能夠維持脊柱的穩定，更可避免因局部后凸畸形加重所導致的脊髓張力增加。本研究中，80.0% (20/25)的患者減壓節段超過3節，椎弓根釘植入使得局部后凸得到明顯改善，至末次隨訪時Cobb角度仍小于術前水平，沒有患者因后凸增大導致神經癥狀加重。

硬膜撕裂導致腦脊液漏是術中最主要的并發癥，尤其在硬膜與骨化物粘連或硬膜發生骨化的情況下[2～6,11～14]。應對腦脊液漏的方案很多，對硬膜撕裂者，可用腦棉片保護裸露的脊髓并用6-0慕絲線對損傷的硬膜加以縫合，此方法可減少腦脊液漏的形成[4，5,13，14]。對硬膜有缺損者采用大腿闊筋膜進行修補，聯合人工硬脊膜覆蓋后能獲得理想效果[5]。在本研究中，腦脊液漏的發生率為16.0%，低于椎板整體揭蓋法18.8%～22.2%的發生率[4，5]。胸部脊髓、尤其是上胸段脊髓血供差，所能經受的沖擊和擠壓有限，術中即使輕微的牽拉或刺激都可能造成極嚴重的后果，術中體感誘發電位監護可及時反映脊髓的狀況，有助于增加手術的安全性[4,8,15，16]。在本研究中患者術中均采用體感誘發電位進行監護，一旦波形有變化就停止在該部位操作，以更柔和的手法進行迂回環繞式減壓，從而避免了術后神經癥狀加重或癱瘓的發生。

綜上所述，在T-OLF的治療中,將椎板連同骨化的黃韌帶按區域分割后逐節切除能提高手術安全性，有效降低硬膜損傷的發生率；同時，椎弓根釘置入可矯正并維持胸椎矢狀序列，有效防止局部后凸的加重。