HRMRI/ASL在缺血性腦血管病患者頭頸部動脈斑塊性質(zhì)/缺血區(qū)動脈灌流狀態(tài)及療效評估中的應用

周遠方，韋武鵬，胡瑞光，胡瑞婷

(1廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院,南寧530021；2廣西醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院；3廣西醫(yī)科大學附屬民族醫(yī)院)

缺血性腦血管病是危害人類健康最常見的疾病。既往認為血管狹窄與缺血性腦血管病發(fā)生有顯著的相關(guān)性，而新近研究[1]發(fā)現(xiàn),血管斑塊的穩(wěn)定性才是導致缺血性腦血管病的主要因素。傳統(tǒng)影像學技術(shù)，如數(shù)字減影血管造影(DSA)、CT血管成像(CTA)、磁共振血管成像(MRA)及經(jīng)顱多普勒超聲(TCD)等可以準確評估血管狹窄的程度，但難以提供關(guān)于血管壁結(jié)構(gòu)、血管斑塊特征的信息[2,3]，并且缺乏診斷的特異性。高分辨率磁共振成像(HRMRI)的軟組織分辨率高，能清晰顯示管壁結(jié)構(gòu)、斑塊特征，是檢查血管斑塊的最佳方法。動脈自旋標記灌注成像(ASL)是一種完全非侵入性的腦血流灌注成像方法，它可以全面反映缺血性腦血管病的腦血流灌注狀況[4]。但是，目前尚缺乏HRMRI與ASL聯(lián)合評價缺血性腦血管病的研究報道。因此，筆者分析缺血性腦血管病患者HRMRI和ASL影像學表現(xiàn)，以進一步評價HRMRI與ASL聯(lián)合應用在缺血性腦血管病中的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年1～6月在廣西醫(yī)科大學附屬民族醫(yī)院住院的缺血性腦血管病患者54例，均符合缺血性腦血管病的診斷標準，且均具有2項及以上動脈粥樣硬化的危險因素[5]。男32例、女22例，年齡44～85(62.15±8.32)歲,行大腦中動脈HRMRI 32例、頸動脈HRMRI 22例。2例患者有腦梗死病史，均為男性，年齡分別為56歲和59歲，均合并高血壓病。排除非動脈粥樣硬化性病變引起的缺血性腦血管病，如血管炎、煙霧病、動脈夾層、心源性栓塞及肌纖維發(fā)育不良等；有MRI檢查禁忌證以及由于任何原因?qū)е聼o法承受或配合MRI檢查者。本研究經(jīng)我院倫理道德委員會審核批準，患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 HRMRI、ASL檢查及其結(jié)果判定方法 患者均在發(fā)病1周內(nèi)完成常規(guī)MRI、MRA、HRMRI及ASL影像檢查。采用西門子Magnetom 3.0T MRI掃描儀，16通道頭頸一體化線圈。掃描序列包括：①頭顱MRI平掃：T1加權(quán)成像(T1WI)、T2加權(quán)成像(T2WI)、FLAIR序列；②血管3D MRA成像：為進行管壁高分辨率磁共振成像掃描提供定位；③血管壁HRMRI平掃：包括T1WI、T2WI、質(zhì)子密度加權(quán)像(PDWI)序列，層厚：2 mm，F(xiàn)OV：256 cm×256 cm，掃描方向垂直于血管的長軸；④ASL掃描參數(shù):TR 4 632 ms，TE 10.5 ms，F(xiàn)OV 240 mm，NEX 2，層厚 4 mm，層數(shù) 36，標記延遲時間：1.5 s，掃描時間：4 min、29 s，掃描范圍：全腦。所有圖像掃描完成后上傳至PACS閱片系統(tǒng)，由2名神經(jīng)影像專家在對患者臨床資料不知情的情況下共同評價HRMRI、ASL圖像，分析頭頸部動脈是否存在斑塊及斑塊的形態(tài)特征、觀察比較兩側(cè)大腦(包括雙側(cè)額葉、頂葉、顳葉、枕葉、基底節(jié)區(qū)、小腦等部位)的灌注情況[通過比較缺血區(qū)與對側(cè)相對區(qū)域腦血流量(CBF)的高低]。HRMRI圖像質(zhì)量評估標準：①優(yōu)：管腔內(nèi)外壁顯示清晰，斑塊結(jié)構(gòu)清晰，無偽影；②良：管腔內(nèi)外壁顯示清晰，斑塊結(jié)構(gòu)清晰，有少量移動偽影或信噪比(SNR)欠佳；③中：大部分管壁顯示欠清晰，斑塊結(jié)構(gòu)不清晰，有偽影；④差：斑塊結(jié)構(gòu)不清晰，偽影較多，管壁無法觀察。優(yōu)、良的圖像納入研究。HRMRI判定易損斑塊的標準：斑塊內(nèi)部出現(xiàn)較大脂質(zhì)核、出血、斑塊表面鈣化或斑塊纖維帽較薄的狀態(tài)；穩(wěn)定斑塊為斑塊內(nèi)部無明顯脂質(zhì)核，無出血、鈣化，纖維帽較厚。ASL-相對腦血流量(rCBF)低灌注認定標準：偽彩圖像中CBF值小于23 mL/(100 g·min)。

1.3 治療和隨訪 診斷明確后給予抗血小板聚集藥物和降脂藥物治療，包括氯吡格雷、他汀類等藥物，對于有腦梗死病史的患者同時積極進行病因治療。通過神經(jīng)內(nèi)科門診或者電話聯(lián)系的方式隨訪，易損斑塊患者每個月隨訪1次，穩(wěn)定斑塊患者每3個月隨訪1次，共隨訪1年。隨訪1年時，采用mRS評分(以mRS 0～2分評為預后良好、3～6分評為預后不良)評估患者的預后。

2 結(jié)果

54例缺血性腦血管病患者中，HRMRI表現(xiàn)為易損斑塊16例(斑塊位于大腦中動脈10例、頸動脈6例)、穩(wěn)定斑塊20例、無斑塊18例；ASL-rCBF表現(xiàn)為低灌注38例(缺血區(qū)位于額葉16例、基底節(jié)區(qū)12例、頂葉4例、枕葉5例、小腦1例)，未見異常灌注16例；16例存在易損斑塊的患者中12例ASL-rCBF表現(xiàn)為低灌注。既往有腦梗死病史患者，新發(fā)病灶表現(xiàn)為低灌注，陳舊病灶周圍出現(xiàn)局限性高灌注。

治療后6個月，16例頭頸部動脈有易損斑塊的缺血性腦血管病患者中,4例易損斑塊轉(zhuǎn)變?yōu)榉€(wěn)定斑塊，12例仍為易損斑塊，6例再次發(fā)生缺血性腦血管病。預后良好36例、預后不良18例(10例有易損斑塊)。

3 討論

缺血性腦血管病是致死率、致殘率及復發(fā)率最高的疾病之一。目前,臨床上治療缺血性腦血管病的方案主要依據(jù)血管的狹窄程度，然而血管無狹窄或輕度狹窄的患者在治療后仍出現(xiàn)缺血性事件，提示缺血性腦血管病的發(fā)生或復發(fā)不僅取決于血管的狹窄程度，還與其他因素有關(guān)。因此，單純依靠狹窄程度來評價缺血性腦血管病的發(fā)生發(fā)展存在缺陷。有研究[6]指出，動脈斑塊的特征可以為預測缺血性腦血管病發(fā)展及轉(zhuǎn)歸提供更多的信息。

HRMRI是目前惟一能在活體內(nèi)清晰顯示血管病變的嶄新影像學技術(shù)，它識別的動脈斑塊成分與病理結(jié)果有較好的一致性[7]，具有無創(chuàng)、準確、無輻射及組織分辨率高等優(yōu)點。常用的成像技術(shù)包括三維時間飛躍磁共振血管成像、T1WI、T2WI、PDWI以及增強HRMRI，它們可以準確地評價斑塊的穩(wěn)定性，對血管進行全面評估。ASL是一種利用動脈血中可自由彌散的水分子作為內(nèi)源性示蹤劑來完成腦灌注評價的高分辨率磁共振成像技術(shù)，是目前惟一可以做到完全無創(chuàng)、無需注射任何外源性對比劑的方法[8]。根據(jù)示蹤劑稀釋原理，ASL技術(shù)能夠顯示病變部位的灌注情況，并且可以測量出rCBF。與其他方法相比，ASL具有無需注射對比劑、安全、無創(chuàng)、低成本、簡便、可重復性高等優(yōu)點[9]，且圖像后期處理簡單。

過去普遍認為血管狹窄程度是缺血性腦血管病的高危因素，而越來越多的研究[10,11]發(fā)現(xiàn)，斑塊特征與缺血性腦血管病的發(fā)生或復發(fā)密切相關(guān)。因此，評估斑塊的穩(wěn)定性對缺血性腦血管病的臨床治療及預防具有重要意義。易損斑塊又稱不穩(wěn)定斑塊，是指所有有破裂傾向、易發(fā)生血栓和(或)進展迅速的一類高危斑塊[12]，纖維帽破裂、斑塊內(nèi)出血、大的脂質(zhì)核心、薄的纖維帽以及炎性反應強烈等均提示斑塊的易損性增高[13,14]。易損斑塊的破裂、脫落是缺血性腦血管病主要的發(fā)病機制之一。本研究納入的54例缺血性腦血管病患者中，36例發(fā)現(xiàn)有動脈粥樣硬化斑塊，證實了動脈粥樣硬化斑塊是缺血性腦血管病的重要病因。其中有易損斑塊患者隨訪半年后發(fā)現(xiàn)有6例再次出現(xiàn)腦梗死，也證實了易損斑塊與缺血性腦血管病的復發(fā)密切相關(guān)。此外，斑塊的穩(wěn)定性不僅是衡量患者發(fā)生缺血性疾病危險性的重要因素，也為制定臨床治療方案提供重要參考[15]。有臨床試驗[16]表明，他汀類藥物可以減少動脈粥樣硬化斑塊，從而減少臨床缺血性事件的發(fā)生。有易損斑塊的患者給予他汀類藥物治療后，4例已轉(zhuǎn)變?yōu)榉€(wěn)定斑塊，在一定程度上減少了缺血性腦血管病的復發(fā)。另有12例存在易損斑塊患者隨訪半年后復查仍為易損斑塊，可能與患者的醫(yī)從性差有關(guān)。因此，準確評價斑塊的特征可以指導臨床治療和評估預后。

缺血性腦血管病是目前影響患者生存質(zhì)量的主要疾病，并且呈年輕化趨勢，利用磁共振進行腦血流灌注成像，評價腦組織的血液動力學有無變化對臨床診斷、治療均有重要的參考價值，現(xiàn)已成為缺血性腦血管病患者檢查的重要組成部分。常用的磁共振腦灌注成像方法有動態(tài)磁敏感對成像(DSC)、ASL 2種。與DSC相比，ASL具有無需使用外源性對比劑、簡便易行等優(yōu)點。根據(jù)標記方式的不同，ASL技術(shù)可以分為兩類:脈沖式動脈自旋標記(PASL)和偽連續(xù)式動脈自旋標記(pCASL)。研究[17]發(fā)現(xiàn)，ASL顯示的缺血腦組織低灌注范圍與DSC具有較好一致性。 本研究納入的患者中，有38例ASL-rCBF表現(xiàn)為低灌注，顯示率可達70.4%，表明ASL在一定程度上可用于缺血性腦血管病的診斷，其中2例既往有腦梗死病史，新發(fā)病灶表現(xiàn)為低灌注，陳舊病灶周圍出現(xiàn)局限性高灌注，Haller等[18]認為，這種高灌注的出現(xiàn)提示側(cè)支循環(huán)代償良好，預后較好。若急性腦血管病患者梗死區(qū)出現(xiàn)高灌注，可能與自發(fā)性再通、治療后再通、無通性側(cè)支循環(huán)形成或是血腦屏障破壞有關(guān)[19]，也有學者認為可能與出血轉(zhuǎn)化有明顯的相關(guān)性[20]。16例有易損斑塊患者中12例ASL-rCBF圖像表現(xiàn)為低灌注，提示斑塊的穩(wěn)定性與腦組織血流灌注情況密切相關(guān)，說明提高動脈斑塊的穩(wěn)定性可能對改善腦組織血流灌注情況起積極作用。

綜上所述，HRMRI能夠有效檢出血管斑塊并對其穩(wěn)定性進行分析，ASL能夠評價缺血性腦血管病的腦組織血流灌注情況，二者聯(lián)合檢查既能評價缺血性腦血管病的腦血管斑塊特點、腦血流灌注特點，還能夠評價患者恢復情況及預后，對缺血性腦血管病防治均具有重要的指導價值。同時，本研究也存在一些不足，如樣本量較小、未進行HRMRI增強掃描、掃描時間長、缺乏病理對照等，在今后的研究中需要擴大樣本量、優(yōu)化成像序列、縮短掃描時間等。