李波治療膝關節滑膜炎的臨床經驗＊

董 平，董秋梅＊＊，李舒揚，李 雁，郝 華，王 琦，李 波,2

（1.內蒙古醫科大學中醫學院 呼和浩特 010110；2.呼和浩特市李氏中醫骨科醫院 呼和浩特 000058）

李波（1952-），男，內蒙古醫科大學中醫學院教授、主任醫師，內蒙古自治區名老中醫，內蒙古自治區第一批、二批名老中醫專家學術經驗傳承工作指導老師，呼和浩特市李氏三空正骨第七代傳人，從事臨床、教學、科研40 余年；善于運用傳統中醫正骨手法配合中藥治療骨折、慢性筋傷疾病。

膝關節滑膜炎是骨傷科臨床上常見疾病，是以膝關節腫脹、疼痛、積液為主要癥狀的非感染性疾病，有狹義和廣義之分。狹義性的膝關節滑膜炎是指膝關節受到急性創傷或慢性勞損時，引起滑膜損傷或破裂，導致膝關節腔內積血或積液的一種非感染性炎癥反應疾患。可分為急性創傷性滑膜炎和慢性損傷性滑膜炎。急性創傷性滑膜炎，多發生于愛運動的青年人；慢性損傷性滑膜炎多發于中老年人，身體肥胖者或膝關節過度負重的人。而廣義性的膝關節滑膜炎是包括膝關節狹義性滑膜炎以及感染、腫瘤等多種疾病引起的滑膜炎癥，范圍更廣[1]。本文所探討的是狹義的膝關節滑膜炎。所納入的病例是按照國家中醫藥疾病診斷標準篩選的[2]，其診斷標準為：①多有外傷史或慢性勞損史；②膝關節腫脹、膨隆、疼痛、屈曲活動受限，下蹲苦困難并伴有疼痛，或膝關節發軟，局限性壓痛；③浮髕實驗陽性；④關節穿刺見淡黃色透明液體或粉紅色液體，表明無脂肪滴；⑤經關節液理化檢驗、X 線或MRI等輔助檢查，排除急性損傷內積血，骨損傷、風濕性關節炎、痛風性關節炎、化膿性關節炎、滑膜結核、腫瘤等疾病。

膝關節滑膜炎是一種無菌型炎癥，是由于膝關節扭傷和多種關節內損傷而引起的。滑膜的功能異常會導致關節液無法正常生成和吸收，膝關節就會產生積液。滑膜的形態改變還會侵襲膝關節軟骨，治療不當或久治不愈易造成患者勞動力的喪失，對患者危害較大。膝關節滑膜炎沒有年齡的限制，在任何年齡階段都會發生。在青壯年人多因急性創傷和慢性損傷所致。老年人多發滑膜炎，主要是因軟骨退變與骨質增生產生的機械性生物化學性刺激，繼發滑膜水腫、滲出和積液等。

臨床上膝關節滑膜炎治療方法較多，常見的有關節穿刺、藥物注射、針灸、中藥內服外敷、理療、手法等[3,4]。但是目前還沒有一套得到專家共識并行之有效的治療措施。仍有許多患者不能徹底治愈。尤其是部分中青年患者，要承擔許多社會和家庭責任，同時又在長期忍受疼痛的折磨。

李波教授，秉承中醫文化，認為本病不能單獨采用藥物或手術治療，更不宜采用穿刺引流的方法，穿刺引流后，很快積水又形成，反復下去更加嚴重。急則治其標，李波教授首先運用理筋手法促進滑膜液在膝關節內自動吸收。緩則治其本，通過中醫辨證論治，內服與外洗中藥結合達到治愈本病的目的。此種方法療效確切，膝關節滑膜炎不易復發。現將李波老師治療膝關節滑膜炎的臨床經驗介紹于下。

1 急則治其標，善用理筋手法

李波教授經過多年的臨床經驗，在傳承“呼和浩特李氏三空正骨手法”的基礎上，總結出了一套治療膝關節滑膜炎的理筋手法，稱之為“膝關節活動術”。其操作方法為：首先，用拇指與食指點按膝關節周圍的一些穴位，如梁丘、雙膝眼、血海、陽陵泉、陰陵泉、足三里等,緩解肌緊張，起到通絡止痛作用。后讓患者取仰臥位,醫生雙手掌根疊加按揉膝關節周圍2分鐘左右,使膝周圍的軟組織放松，隨后左手托扶患者膝關節,右手握住患側小腿遠端，先小幅度屈伸膝關節5次左右，乘患者放松時，右手迅速握扶小腿，用力屈曲膝關節，使患者足跟緊靠臀部，隨即松手，此時可聽到患膝“嘩啦”的響聲，隨即膝關節腫脹消失。片刻后患者會感覺到膝部變得輕松舒適，關節屈伸幅度明顯增大,疼痛也明顯減輕，行走較自如[5]。后再用一指禪手法點壓按摩膝關節周圍穴位調理善后。

2 緩則治其本，辨證分型治療

膝關節滑膜炎在中醫學中屬于“痹癥”范疇，是由于急性損傷或慢性勞損，加之風、寒、濕邪侵襲導致膝部經脈受損，氣血運行不暢導致關節積液生成。此病多見于中老年人，老年人由于肝腎虧損、筋脈失養導致筋骨不堅，風寒濕邪乘虛而入，脈絡凝滯、津液失布、水濕停留、儲溜于關節。膝關節滑膜炎中醫辯證分型較多、尚無統一標準。最常見的分型有：氣質血瘀型，風寒濕阻型，痰瘀互結，脾腎陽虛型[6]。李波教授認為，膝關節滑膜炎往往是幾個證型并見。氣滯血瘀與痰熱互結較多見，其主要癥狀為：膝關節皮膚紅腫，灼熱，觸診膚溫較高，局部有壓痛或彌散性疼痛，關節活動障礙，關節遇熱加重，得涼則舒，浮髕試驗（+），口渴欲飲，舌紅紫，苔黃膩，脈滑數或弦滑。總結起病機為陰虛水熱互結，水濕內停與熱邪博結，停駐筋骨關節或受傷日久，導致積瘀化熱。針對這種證型，李波的治療原則是滋陰、清熱利水，同時佐以化痰祛風通絡藥物，采用自擬方“清熱消腫方”。組方有豬苓、茯苓、金銀花、澤瀉、滑石、當歸、阿膠、竹茹、赤芍、骨碎補等。方中以豬苓、茯苓為君，取其歸脾腎、膀胱經，專以淡滲利水；臣以金銀花、澤瀉、起清熱、瀉熱之用，共助利水之功；佐入滑石之甘寒，利水、清熱兩彰其功，當歸、阿膠養血滋陰潤燥，既益已傷之陰，又防諸藥滲利重傷陰血。再使以竹茹、赤芍、骨碎補等起活血化痰通絡之效。

而另一種常見證型是脾腎陽虛、風寒濕阻型。其主要癥狀為：患者常有精神倦怠，畏寒肢冷，腰腿酸痛等癥，并伴有小腿部痙攣拘急，飲食欠佳，小便不利，舌質淡，苔薄白，脈沉細。總結其病機為脾腎陽虛，水液代謝障礙，加之感受風寒濕邪，邪氣泛溢在下肢關節，導致氣血運行障礙腫脹疼痛。針對這種證型李波教授的治療原則是溫陽利水，活血通絡。選用自擬方“溫陽活血湯”。組方有制附子、桂枝、干姜、淫羊藿、茯苓、白術、車前子、白芍、伸筋草、雞血藤、甘草等。方中以附子為君，臣以干姜、淫羊藿起溫補先天腎陽、脾陽之功；佐入茯苓、白術、車前子健脾利水滲濕，使以桂枝、伸筋草、雞血藤溫經活血通絡，以上諸藥共起溫陽利水，活血通絡之效。

3 實踐出真知，優化治療方案

多年的臨床實踐基礎上，李波教授在治療膝關節滑膜炎上逐漸形成了一套優化的治療方案，概括為“手法為主、中藥為輔、內外兼治、重視筋骨”的十六字真言。

膝關節滑膜炎治療不當，日久不愈，關節內滲出的大量滑膜液腐蝕關節軟骨，造成關節間隙變窄，膝關節正常的負重力線改變，關節面受力不均勻，長久負重將致軟骨下骨微小骨折，脛骨平臺塌陷。李波教授以“膝關節活動術”為主要治療手段，目的是打通經絡，消除積液，并輔以理筋通絡的手法，松解粘連，恢復筋位，糾正膝關節的生物力線，為后續的辯證用藥開通門路[7]。

急則治其標，緩則治其本。關節腫脹消除以后，辨證論治、審證求因，根據中醫辨證分型，內服中藥進行調理，消除疾病原因，預防疾病的再次發生。患者經手法活動后，早期應避免膝關節大幅度的活動，根據中醫骨傷科“動靜結合”的治療原則對膝關節進行大約一周的制動，同時配合中藥外敷“骨科外敷洗劑”，藥物組成有：伸筋草、透骨草、海桐皮，紅花、乳香、沒藥，川椒等。“內外兼治”共湊祛瘀消腫之功效。

骨傷科疾病的康復治療和臨床治療是并列的，而不是臨床治療的延續部分，康復過程中，囑咐患者多做伸膝活動，加強股四頭肌的鍛煉。通過肌肉收縮，增強患肢血液循環，疏通經絡，調節機體功能，防止肌肉萎縮，關節僵硬，提高膝關節的穩定性，防止局部組織粘連，促進肢體功能恢復，達到強筋健骨。

“筋骨并重”是指筋與骨結構恢復和功能恢復齊頭并進的，筋柔才能骨正，骨正才能筋柔[8]。《正骨心法要旨》在手法總論開卷就指出：“夫手法者，謂以兩手安置所傷之筋骨，使仍復于舊也”。說明用手法治療骨傷科疾病不僅要使骨端恢復原位，而且所傷之筋也要復舊。在膝關節滑膜炎的整個治療過程中，李波老師強調治療與養骨，養骨與防止復發同時進行，根據膝關節滑膜炎的發病原因，認為膝關節應盡量避免過度活動與勞損，少走少站、少盤腿少下蹲，避免受涼，控制體重。功能鍛煉上堅持靜中有動、動促恢復、靜以修養原則。

4 醫案舉例

【病案1】王某，女，54 歲 初診于2014 年11 月15日。主訴：右膝關節腫脹疼痛3 月余，不能行走，夜晚疼痛加劇。現病史：患者素有慢性關節疼痛病史，3月前受涼后，右膝關節疼痛逐漸加劇，且發現右膝關節腫脹發亮，后去當地某醫院診治，醫院給予關節穿刺抽取滑膜液，并給于注射倍他米松，患者腫脹消失，疼痛減輕。近日患者右膝關節又腫脹起來，屈伸不利，行走疼痛，后自行服三七片治療，但效果欠佳。現患者關節腫脹疼痛明顯，行走困難，遂來我院就診。現證見：精神萎靡、喜暖怕涼、腰膝酸冷、飲食差，小便清長，舌苔薄白，脈弦滑。查體：右側膝關節腫脹，壓痛明顯，浮髕試驗（+），雙側關節囊內有大量積液，X 片示右膝關節退行性改變。西醫診斷：膝關節滑膜炎，中醫證型：脾腎陽虛、濕邪蘊滯。處置：1.膝關節活動術治療；2.內服真武湯加減：制附子15 g（先煎）桂枝6 g、干姜9 g、淫羊藿15 g、茯苓15 g、白術12 g、白芍9 g、伸筋草9 g、雞血藤9 g甘草6 g，7付，水煎服、每日一劑。外用骨科外敷洗劑，注意防寒保暖，后期加強功能鍛煉。2014 年12月1日星期四復診，患者右側膝關節積液基本消除，下肢活動自如，自行行走已無障礙，晚上睡眠良好，精神面貌大為改觀。

按語：膝為筋之俯，肝主筋、腎主骨，肝腎虧損，加之風寒濕邪侵襲，則膝會腫脹疼痛，《醫宗金鑒.正骨心法》曰“按其筋絡，以通郁閉之氣，摩其壅聚，以散淤結之腫”手法可起到疏經通絡，改善循環，加快積液吸收之功效，采用標本兼治，根據臨床常見證型，此患者為脾腎陽虛、風寒濕阻型，治宜溫陽通絡，化濕利水。方中用附子、干姜、淫羊藿等溫補腎陽脾陽，茯苓、白術健脾利濕，伸筋草、雞血藤重在通絡，諸藥調和共起溫陽利水之效。同時外用“骨科外敷洗劑”活血消腫，達到標本兼治。減少患者膝關節滑膜炎復發率，提高了患者生活質量。

【病案2】李某，男，63歲。因右膝關節腫痛并伴有積液2 年加重1 個月，于2017 年10 月6 日來李波門診初診。患者平素喜愛運動，下肢關節有受傷史，中年時期患膝骨性關節炎。2年前患者無明顯誘因出現右膝關節疼痛并伴有腫脹，后到某三甲醫院診治，醫院診斷為：右膝關節滑膜炎、膝關節積液。附屬醫院治療采取穿刺，并將積液和積血完全抽凈，并向關節腔注射了透明質酸鈉，以增強膝關節潤滑。經治療1個月后，關節積液消失，疼痛減輕。但后每有不當就會復發，治療時便抽取積液并服用滑膜炎沖劑等。如此反復已近2年，近1個月患者病情加重，為求徹底治愈而求中醫治療。李波教授查體時見患者右膝關節皮膚紅腫，灼熱，觸診膚溫較高，局部有壓痛或彌散性疼痛，關節活動受限，患者自訴關節遇熱加重，得涼則舒，查浮髕試驗（+），舌紅紫，苔黃膩，脈滑數。中醫診斷：痹證，陰虛水熱互結型。西醫診斷：膝關節滑膜炎，膝關節積液。處置：1.膝關節活動術治療；2.內服清熱消腫方加減，治法：滋陰、清熱利水,消腫止痛。處方：豬苓12 g、茯苓12 g、金銀花10 g、澤瀉9 g、滑石10 g、當歸10 g、阿膠12 g、竹茹10 g、赤芍10 g、甘草6 g，7 付，水煎服、每日一劑，分2次服用。外用“骨科外敷洗劑”，水煎熏蒸患處，每次20-30 min，每日2次。2017 年11 月10 日二診，患者經手法活動術后疼痛減輕，腫也見消。后經內服和外用重要，癥狀明顯減輕，藥癥相符，不更方，繼服上方7劑并配“骨科外敷洗劑”外洗，以鞏固療效。

按語：患者膝關節積液長達2 年之久，久病傷陰，陰虛血熱，加之外邪侵襲，血液運行不暢，水熱互結，搏擊膝府，使病情加重，膝部腫脹，功能障礙，形成慢性滑膜炎。故治宜先打通循環機制，手法活動術暢通回流，配合中藥滋陰清熱利水，活血化瘀，消腫止痛。并通過中藥外用熏洗，刺激神經末梢，通過反射，擴張血管，促進局部血液循環。內服外用，標本兼治，達到治愈目的。

5 體會

膝關節滑膜炎屬祖國醫學“著痹”范疇，大多系肝腎虧損，寒邪凝聚所致，李波認為本病為水濕之邪壅阻孔竅，氣血不暢，經絡氣血循行受阻而致,無論寒濕、濕熱，治當首先祛除水濕之邪為先，邪去則氣血得暢,經絡可通，正氣可復。因此，治療時我們先采用手法，使膝關節積液去掉。現代醫學認為，膝關節滑膜炎急性期或早期病理改變為滑膜充血，水腫滲出，關節腔內積聚了大量滲液，腔內壓力明顯增高，阻礙了淋巴回流，血液循環和新陳代謝減慢，發生關節腫脹疼痛，屈伸不利，活動受限，甚則行走困難。積液日久，則滑膜下層侵蝕受損，滑膜及結締組織增生肥厚，血管增多，關節腔內清除功能下降，纖維蛋白滲出增加，滑膜層細胞增生，導致關節囊纖維化，發生粘連，關節間隙變窄[9]。從而進一步加重了膝關節的病變，影響了疾病的愈后。所以根據中醫急則治其標的原則應及時清除膝關節腔內積液，阻止關節疾病的進一步加重。

現代醫學治療膝關節滑膜炎常用的治療方法是沖洗關節、抽取關節內積液，關節內注射激素，加壓包扎等來治療。但此治療方法的缺點是關節滑膜炎容易復發或易發生感染。膝關節滑膜炎沒有徹底治好，患者膝關節部位的炎癥會逐漸轉化為慢性期，長期炎癥，反復炎癥會造成膝關節處滑膜增生肥厚甚至發生粘連，對關節活動的功能造成影響。究其原因在于沒有完全暢通淋巴與血液循環機制，沒有建立產生與吸收的平衡機制。而李波教授采用的“膝關節活動術”是一種強通法，充分屈曲膝關節，擠破積液的包裹，使滲液迅速擴散至膝周的肌肉間隙內，使其吸收。李波教授采用本法治療很多膝關節滑膜炎腫脹患者，當即立竿見影,腫脹與積液消失，膝周輕松，活動幅度大大增加，腫痛減輕，行走自如，其作用機理應為促進膝關節部位淋巴回流與血液循環。

膝關節滑膜炎的外因多因跌打損傷、慢性勞損所致。而內因是由于氣血不足、肝腎虧虛致筋骨不堅。此時風寒濕邪乘虛而入，氣滯血瘀、阻痹筋脈關節，氣血凝滯、水濕停聚、潴留于膝關節而成，日久不愈，積淤化熱，虛實夾雜。所以治療時辨證論治，審證求因，首辨陰陽寒熱，后以溫陽利水，活血通絡或滋陰清熱，化痰通絡，達到利水消腫、祛風除濕之功效。在手法治療的基礎上，根據中醫“風寒濕三氣雜至合而為痹”、“膝為筋之府”的理論，以及對骨痹病機和治療的認識，遵循內外兼治、標本兼顧的治療原則，內服“清熱消腫方”或“溫陽活血湯”、外用“骨科外敷洗劑”。通過外敷給藥，使藥力直達病所，局部與整體用藥相結合，改善整體血液循環，調節膝關節周圍組織營養，促使滑囊內液體自動吸收，使之重歸產生與吸收動態平衡，使損傷的關節滑膜得以修復，并消除關節腫脹、疼痛、活動受限等癥狀。后期加強股四頭肌鍛煉，通過肌肉收縮，增強患肢血液循環，疏通經絡、調節機體功能，防治肌肉萎縮，關節僵硬，提高膝關節的穩定性，防止局部軟組織粘連，促進肢體功能康復[10]。總之，以上方法是一套治療膝關節滑膜炎的綜合治療方案，體現了中醫的整體觀，標本兼治，特色明顯，療效確切，復發率低，值得推廣。