基于數據挖掘的國醫大師劉祖貽含黃芪處方用藥規律研究＊

王 琦，周勝強，劉 芳＊＊，劉祖貽

（1.湖南中醫藥大學研究生院 長沙 410208；2.湖南省中醫藥研究院附屬醫院 長沙 410006；3.湖南省中醫藥研究院 長沙 410006）

國醫大師劉祖貽教授，湖南省首批名中醫，家族世代行醫，其為安化劉氏醫學第九代傳人，懸壺60余年，于2014年獲得“國醫大師”榮譽稱號，擅長中醫內科及婦、兒科疾病，主攻腦病、肺病、脾胃病、腫瘤等疑難雜癥，為一代雜病大家[1]。劉老臨床主張“雜病調中”，認為脾胃虛則百病生，脾胃壯則百病消，脾胃安則五臟和，深得東垣先生補土之趣旨，善用甘溫補益之藥，注重顧護一身之陽氣。而黃芪味甘，性溫，歸肺脾經，有補氣升陽，固表止汗，利水消腫，生津養血，行滯通痹，托毒排膿，斂瘡生肌等諸多功效[2]，為補土溫陽之要藥，亦為劉老最常用之藥，古代醫家認為，黃芪其性善動，行于表里內外上下，可補一身之氣，是一味不可多得的補藥，同時黃芪又能行血利水，生肌斂瘡，有“血中之氣藥”、“瘡家之圣藥”之稱，臨床應用極為廣泛[3]，因此研究此具有代表性的藥物，能更好的挖掘學習劉老的學術思想。本研究共收集、整理劉老2015 年8 月至2018年8月，含黃芪處方561首，基于中醫傳承輔助平臺（V2.5），對劉老含黃芪處方的黃芪用量，常用配伍、主治疾病等進行聚類分析，以期為提高臨床療效，研制新藥提供新的思路，為繼承、發揚劉老的學術思想提供客觀數據支持。

1 資料與方法

1.1 處方資料來源

2015 年8 月至2018 年8 月，在湖南省中醫藥研究院附屬醫院名醫堂的門診處方中，搜集含有黃芪的部分處方，將缺漏不全處方剔除。且同一位病人，多次就診時，只錄入其出現黃芪的處方，經整理后共得方561首。

1.2 分析軟件

本次采用“中醫傳承輔助平臺（V2.5）”中復雜熵聚類和關聯規則進行數據處理[4]，這種大數據歸納演繹的分析方法，與中醫的“整體觀”思想不謀而合，適用于中醫臨床數據的系統研究。

1.3 處方的規范、錄入與核對

根據《中藥學》[5]和《中華人民共和國藥典》[6]對處方中別名、簡寫、炮制后異名的藥名進行規范，如“北五味”統一為“五味子”，“羊開口”統一為“八月札”，“法半夏”統一為“半夏”等[7]，其他炮制方法未標明的中藥如白芍、麥芽、牡蠣等均按生藥名處理[8]。將處方藥名規范后錄入“中醫傳承輔助平臺（V2.5）”中，為減少數據的人為誤差[9],再安排2位中醫執業醫師負責錄入數據的二次審核[10]。

1.4 數據分析

為實現劉老含黃芪處方主治疾病統計、配伍用藥頻次統計及功效分類等。將使用“中醫傳承輔助平臺（V2.5）”軟件中“臨床數據錄入”界面，輸入相關病例資料，形成數據庫，再在“統計報表系統”及“數據分析系統”的“指定中藥”欄中，輸入“黃芪”對561例處方進行抓取，然后使用“醫案分析”、“處方分析”等軟件功能進行相關數據的統計分析[11]。

2 結果

2.1 黃芪用量統計

561 首含黃芪處方中，黃芪用量從10-150 g 有效閾值大，最常用劑量為30 g，常用量主要集中于30-60 g（表1）。

表1 處方中黃芪用量統計

2.2 含黃芪處方配伍藥物功效分類

561 首含黃芪處方除黃芪外，共涉及283 味藥，出現6680 次，其中功效分類按頻數排列，前六位的為補虛藥、清熱藥、消食藥、活血化瘀藥、解表藥、祛風濕藥等，共占比約70%（表2）。

表2 含黃芪處方配伍藥物功效分類[12]（黃芪除外）

2.3 常用藥物頻次統計

561 首含黃芪處方中頻次≥65 次且排前30 位的藥物，除黃芪外，出現頻次前5的藥物依次為山楂、丹參、白術、葛根、枸杞子等（表3）。

表3 561首含黃芪處方中高頻藥物(頻次≥65)

2.4 高頻藥物組合

561首處方在設置支持度≥130、置信度≥0.9時，共導出22 個高頻藥組，由11 味藥組成。其中含有2、3、4 味藥的組合分別為15、6、1個，不同支持度下關聯網絡圖（表4，圖1）。

表4 561個含黃芪處方中高頻藥組（頻次≥130，置信度≥0.9）

圖1 處方常用藥物組合網絡圖

2.5 主治疾病統計

561首含黃芪處方治療的中醫疾病共106種，其中排前5 位的分別為痹病、失眠、咳嗽、癌病、中風等，頻次前20種的疾病（表5）。

表5 含黃芪處方主治中醫疾病譜

3 驗案舉隅

案1謝某某，男，59歲，初診日期：2017年9月8日

主訴：頭昏伴左側肢體乏力1個半月

病史：患者約1個半月前無明顯誘因突發頭昏重，伴有左側肢體功能障礙，無惡心嘔吐，無視物旋轉等，急送當地醫院行頭顱CT，診斷為“腦梗死急性期”，經治療后左側肢體功能障礙緩解，現頭昏沉，有不清醒感，左側肢體乏力，肌力3級，肌張力減弱，左手指尖麻木，時感胸悶心慌氣促，勞累后加重，無胸痛，口干，食欲欠佳，寐一般，二便可。舌淡有裂痕，舌苔白厚，脈弦細。檢查：頭顱MRI（2017 年7 月20 日 外院）：多發腦梗塞。既往有“冠心病”病史。

西醫診斷：①腦梗死恢復期；②冠心病心功能2級。

中醫診斷：中風中經絡，辨證：腎虛絡瘀痰濁阻竅證。

治法：益氣溫陽活血補髓化痰通絡。

處方：黃芪30 g，枸杞30 g，制首烏15 g，仙靈脾15 g，葛根40 g，丹參30 g，川芎12 g，地龍15 g，雞血藤30 g，石菖蒲9 g，郁金9 g，神曲10 g，雞內金10 g，山楂15 g，7劑。

二診：2017 年9 月15 日，患者服藥后感左側肢體乏力稍緩解，坐位較站立位舒適，偶有左手指尖麻木，頭仍昏重，胸悶氣促，無胸痛，食欲較差，寐一般，二便可。舌暗，苔白厚有裂紋，脈弦。處方：黃芪改為40 g，加用蒲黃15 g，澤瀉15 g，15劑。

三診：2017年9月30日患者服藥后左側肢體乏力明顯緩解，仍偶感頭昏重，雙耳耳鳴，左側尤甚，胸悶不適，肌力4級，肌張力稍減弱，偶惡心，食納可，寐一般，偶有易醒，二便可。舌紫暗，苔白厚膩，脈弦數。處方：黃芪60 g，枸杞30 g，仙靈脾15 g，巴戟天15 g，葛根40 g，丹參30 g，地龍15 g，天麻12 g，川芎15 g，蟬蛻7 g，蒲黃15 g，澤瀉15 g，炒麥芽15 g，雞內金10 g，山楂炭15 g，28劑。

四診：2017 年10 月30 日 患者頭昏好轉，偶有發作，左側肢體脹，稍有麻木，心煩時面熱，氣上沖感，耳鳴稍有好轉，聲調降低，口干好轉，晨起口苦，食納可，夜寐似睡非睡，小便可，大便溏，每日2-3次。舌紫暗，苔白膩，脈弦數。處方：黃芪90 g，枸杞30 g，仙靈脾15 g，丹參30 g，地龍15 g，天麻12 g，石菖蒲9 g，夏枯草25 g，煅龍骨30 g，杜仲25 g，黃連5 g，黃柏9 g，川芎15 g，蟬蛻7 g，炒麥芽15 g，山楂炭15 g，神曲12 g，28劑。

五診：2017年12月1日，患者無明顯頭暈，偶感昏沉感，左手稍感乏力，偶有左手背及指尖稍麻木，查：左側肢體肌力5-級，肌張力正常，余無特殊不適。處方：黃芪90 g，枸杞30 g，制首烏15 g，仙靈脾15 g，葛根30 g，丹參30 g，川芎15 g，杜仲25 g，地龍15 g，蒲黃15 g，澤瀉15 g，龜甲9 g，炒麥芽15 g，山楂炭15 g，神曲12 g，28劑。

前方繼服2 月余后，隨訪患者除偶感頭昏和左手稍麻木乏力，余無特殊不適。

按：本案患者為老年男性，臟腑逐漸衰敗，腎精虧虛，清陽不升，肝陽過亢，導致全身氣血逆亂而發病，患者發病已有1個半月屬于恢復期，故西醫診斷“腦梗死恢復期”，中醫診斷為“中風、中經絡”，劉老在長期的臨床實踐中認識到，本病病位在腦，病因病機雖然復雜，但不外氣虛、陰虧、陽亢、肝風、痰阻、血瘀六端，本虛標實，致殘致死率高[13]。根據癥狀辨證為腎虛絡瘀，痰濁阻竅證。方選劉老自擬驗效方芪仙通絡飲加減，方中黃芪與水蛭、川芎配伍益氣活血通絡；黃芪與枸杞子、制何首烏、仙靈脾配伍助陽生陰，化髓補腦；黃芪與葛根、丹參相配益氣活血，化瘀通絡；黃芪與神曲、雞內金、山楂相配運化藥物，調理脾胃；再加石菖蒲、郁金化痰開竅；雞血藤活血補血通絡，全方共奏益氣活血化痰，通絡之效。二診患者病情好轉，前方繼進，入蒲黃、澤瀉以化瘀瀉濁，并逐步加大黃芪用量。三診患者肢體功能明顯改善，但開始出現肝陽上亢之象，故加天麻蟬蛻平肝息風，加巴戟天溫陽補腎，改黃芪60 g。四診患者有肝陽化火之象，故黃連、黃柏、夏枯草清熱瀉火，煅龍骨平肝潛陽，鎮靜安神，杜仲補肝腎強筋骨，黃芪加至90 g。這也體現了劉老用藥有守有攻，只要配伍得當，無需過慮其副作用。五診患者只偶有頭暈，肌力、肌張力基本恢復，較前癥狀明顯緩解，亦無明顯肝陽上亢征象，故去黃連、黃柏、蟬蛻、夏枯草，睡眠好轉去煅龍骨，加入龜甲滋陰潛陽。2 個月后隨訪患者僅稍有頭昏手麻，余無明顯不適，最終療效較佳。

4 討論

本研究通過收集整理國醫大師劉祖貽含黃芪處方561首，運用中醫傳承輔助系統軟件進行數據挖掘，得出以下結果：含黃芪處方中黃芪用量在10-150 g之間；常用與補虛藥、活血化瘀藥、清熱藥等藥物聯用；高頻藥物為山楂、白術、黨參等；高頻藥組為“黃芪，山楂”、“黃芪，丹參”、“黃芪，白術”等；常用于治療“痹病”“咳嗽”、“失眠”等。從結果可以看出，國醫大師劉祖貽善用黃芪助陽化氣、調補中焦、益氣活血、健脾補肺，多與益氣溫陽、補血活血、健脾消食、止咳化痰藥物配伍,藥專力宏,組方法度清晰，印證了其“健脾實衛”、“雜病調中”、“氣陽主用”的學術思想。

劉老臨證處方，使用黃芪注重量效，因證施量，靈活有矩。由表1 可見561 首處方中黃芪用量從10-150 g跨度極大，最常用劑量為30 g，一般以30-60 g居多。劉老認為黃芪功用多，但也應依據臨床病情之輕重緩急，對應不同主治功效，靈活用量，注重量效關系，切不可一味迷信重劑取效的觀點。劉老臨床中使用黃芪量效經驗：①取其行滯通痹治療血痹，健脾實衛治療久嗽，或益氣養血升陽治療失眠、胸痹、癌病等慢性虛弱性疾病時，常用量為15-35 g；②取其利水消腫之效治療各種虛性水腫時，用量不可過大，以10 g 左右為宜；③因氣血互根，如取其補氣固脫之效，用于急救驟然大失血而氣隨血脫之癥，可用至60-90 g與當歸急煎服；④中藥的雙向調節作用大多與劑量相關，如黃芪小于20 g時升壓，而達30 g時則可降壓，無需因患者血壓高而怯用大劑量黃芪。故取其益氣溫陽之效，自擬芪仙通絡方（黃芪、枸杞子、淫羊藿等）治療各種腦病所致腦損傷后神經功能缺損時[13]，常由30 g起循序漸進，逐步加至90 g 左右，最大用可至150 g；⑤劉老指出并非藥物劑量越大效果就越好，關鍵在于藥證相符及藥物的配伍恰當。如曾治一氣虛病人，前醫用黃芪50 g，反而氣少神疲、昏昏思睡，然于方中加入白參10 g，遂解此弊。

善于配伍，對藥角藥，協同共進。由表2可知劉老主要將黃芪與補虛、清熱、消食等功效類藥物配伍使用，由表3及圖1可知具體配伍藥物以山楂、丹參、白術等常見，由表4 及圖1 可知當支持度≥130、置信度≥0.9 時，主要高頻藥組為“黃芪，山楂”、“黃芪，丹參”、“黃芪，白術”等。劉老精于藥理，善于藥物配伍，認為用藥如用兵，與其獨用一藥，單兵作戰，不如善加配伍單藥、對藥甚至角藥，協同共進，攻守自如，常收量半功倍之效。劉老使用黃芪與它藥配伍，更多的是與某一類藥物相配伍，臨床常根據病人具體兼證（癥）使用同類藥物替代，并不拘泥于某一固定藥物，此處略舉其中有代表性的幾例予以說明。

4.1 黃芪與單藥配伍

劉老使用黃芪與單藥配伍：①黃芪與補益藥配伍，相須或相使為用。如黃芪與太子參配伍，黃芪益氣溫陽，偏于補氣，太子參益氣養陰，效力較輕，二者相配氣陰雙補，陰陽相濟，療效增強，而無傷陰之弊，最常用于氣陰兩傷之干咳或癌病放化療后乏力口干等癥。黃芪與大棗配伍，劉老將此小方固定用量比例為3∶2，并命名為固表防感方[14]。此方為師玉屏風散之意而來，但劉老認為玉屏風散中三藥皆偏溫性，限制了其適用范圍，且方中防風辛散開表，雖祛風邪，但與此方屏蔽外邪之意不甚相符。而固表防感方中黃芪益氣固表止汗，提高機體抗病能力，佐以大棗甘潤補脾、滋營充液以助黃芪益氣固表之功，氣血雙補，常用于過敏性鼻炎，慢性支氣管炎等肺系疾病，及小兒免疫力低下、癌病化療后白細胞偏低癥等，經臨床和實驗驗證療效確切[14]；②黃芪與活血化瘀藥配伍，如黃芪與水蛭相配，黃芪益氣養血，行滯通痹，水蛭破血逐瘀，通經活絡，氣足則血行，血行則氣順，二者相配益氣活血，通經除痹，劉老常用于氣滯血瘀之胸痹、中風、閉經等病。

4.2 黃芪與對藥配伍

劉老臨床長于喜用成對藥物，如“石菖蒲、郁金”解郁開竅，“蒲黃、澤瀉”化瘀瀉濁，“法半夏、夏枯草”化痰散結等。而與黃芪相配的有：①取《金匱要略》中黃芪桂枝五物湯之意，用黃芪與“桂枝、白芍”相配治療氣血不行之血痹，與自擬葛桂舒筋飲（葛根、桂枝、姜黃等）合用治療各種骨關節退行性病變及中風引起的肢體麻木；②黃芪與“葛根、丹參”配伍，黃芪益氣養血，行滯通痹，葛根、丹參升陽活血、化瘀通絡，三者相配益氣活血，化瘀通絡，為劉老治療氣虛絡瘀最常用組合，在此基礎上自擬芪仙通絡方、芪丹護心飲（黃芪、生曬參、丹參等）等系列方劑十余首，廣泛用治療各種腦病所致腦損傷后神經功能缺損[13]、頭痛、頭暈、胸痹、中風后遺癥等諸多疾病，療效較佳；③黃芪與“仙靈脾、制何首烏”配伍，黃芪溫補脾陽，仙靈脾溫補腎陽，制何首烏滋補腎陰，填精益髓，根據劉老“腦髓陽生陰長”理論[15]，三藥合用可達助陽生陰之用，化髓補腦，用于治療各種腦髓不足所致癡呆、健忘、小兒五遲、中風后遺癥等疾病。

4.3 黃芪與角藥配伍

角藥亦為劉老臨床所常用，而與黃芪常用的角藥有：①“黨參、白術、砂仁”組合，這三味藥均可見出現頻率較高（表3、表4、圖1），臨床中也確為劉老所常用。因為黃芪健脾補肺，益氣培元，黨參亦補脾肺之氣，白術補脾胃之氣，砂仁行氣溫中，為“醒脾調胃之要藥”，劉老常將四者配伍作為脾肺胃及全身氣虛相關性疾病的固定組合，劉老稱之為“首四味”，意為凡屬氣虛性疾病皆可首先考慮用此四味藥，再行加減；②“菟絲子、覆盆子、枸杞子”組合，這三味藥組合源于名方“五子衍宗丸”，劉老取其三味溫腎益精與黃芪益氣溫陽相配，主治婦女腎精虧虛所致月經不調和天葵衰竭所致圍絕經期綜合癥；③“雞內金、山楂、神曲、麥芽”四藥，劉老常將這四味藥作為健脾助運的固定組合，常取其中三味組成角藥，劉老習慣稱之為“尾四味”，用之調理脾胃、運化藥物或水谷，根據患者大便干稀情況，決定四藥或生用或炒用。

綜上所述，本研究以中醫傳承輔助軟件為平臺，運用復雜熵聚類及關聯規則作為數據挖掘方法，獲得國醫大師劉祖貽教授臨床應用黃芪的用量規律，配伍規律，主治疾病規律等，與劉老的平時經驗相互印證，加深了對其“雜病調中、健脾實衛、氣陽主用”等學術思想的理解。同時推導出黃芪常與“黨參、白術、砂仁、麥芽、雞內金、山楂”組合健脾調中，與“丹參、葛根、山楂、桂枝、白芍、枸杞子、淫羊藿”等配伍益氣溫陽，活血活血，調和營衛。通過不同加減主治氣血不足或氣虛血瘀所致的“痹病、咳嗽、癌病、中風、腹痛”等多種疾病，體現了劉老治病注重整體、巧抓病機，異病同治的特點。更加表明除以病證為線索外，以關鍵藥物為線索也是對名老中醫處方經驗研究的有益補充[16,17]。黃芪主治功能多，臨床應用廣，但由于收集病例數有限，且本次研究是基于大數據進行分析，所以客觀上影響了總結劉老運用黃芪托毒排膿，斂瘡生肌等諸多功效的獨特經驗，故此研究尚不能完全體現，劉老臨床應用黃芪之妙，有待進一步完善。