甲狀旁腺全切除術聯合甲狀旁腺自體前臂移植術治療繼發性甲狀旁腺功能亢進的臨床療效

侯建忠 郭伯敏 康 杰 鄧先兆 盛曉華 汪年松 伍 波 樊友本

近年來，慢性腎臟病（CKD）的患病率呈明顯上升趨勢。2012年一項多中心研究結果顯示，我國CKD總患病率為10.8%［1］。繼發性甲狀旁腺功能亢進（SHPT）是終末期腎病（ESRD）患者常見的并發癥之一。SHPT的主要臨床表現為骨痛、骨骼畸形、皮膚瘙癢、轉移性鈣化，可導致患者的心血管病死率明顯升高，嚴重影響其生活質量［2-4］。根據CKD分期和生化指標的異常類型，SHPT的內科治療包括低磷飲食、磷結合劑、1，25-二羥基維生素D3及其類似物、鈣敏感受體調節劑，以及一些新興藥物［5］。然而，由于存在與藥物相關的不良反應，以及藥物治療無效或與醫保費用有關的問題，部分患者仍需手術治療［6-8］。一些國際指南建議，藥物治療無效的嚴重SHPT患者應接受甲狀旁腺切除術（PTX）［9-10］。本研究回顧性分析近年在上海交通大學附屬第六人民醫院行甲狀旁腺全切除術（TPTX）聯合甲狀旁腺自體前臂移植術（AT）治療的ESRD并發SHPT患者的臨床療效和并發癥發生情況，旨在為SHPT的手術治療提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2012年6月—2017年2月在上海交通大學附屬第六人民醫院因SHPT行TPTX聯合甲狀旁腺AT治療的105例患者，男54例、女51例，年齡28～73歲，平均年齡為（51.0±10.5）歲；其中行血液透析的患者72例，行腹膜透析的患者33例。臨床癥狀為骨痛84例（80.0%）、皮膚瘙癢76例（72.4%）。合并高血壓63例、糖尿病10例、心臟疾病5例。有1例為外院行TPTX聯合甲狀旁腺AT治療后復發的患者。

1.2 方法

1.2.1 術前檢查和處理 所有患者入院后均行血常規、血生化、凝血功能、胸部X線正位片、電子喉鏡、心電圖、心臟彩色超聲、甲狀旁腺彩色超聲、發射型計算機體層攝影（ECT）等檢查。由內科、外科、麻醉科醫師共同評估患者能否耐受手術及其手術風險等，確定手術時機，完善圍術期處理。術前1 d，患者行血液透析或腹膜透析。

1.2.2 手術方法 所有患者均行TPTX聯合甲狀旁腺AT。全身麻醉和氣管內插管后取長6～8 cm的頸部領式切口，根據術前影像學定位進行探查行TPTX，同時常規切除甲狀旁腺周圍的淋巴結、脂肪組織和胸腺舌葉。在切除的甲狀旁腺中再切取外觀相對正常的甲狀旁腺腺體，置于4℃的0.9%氯化鈉溶液中備用，其余組織立即送快速病理檢查以明確是否為甲狀旁腺腺體。徹底止血，留置引流管，關閉切口。甲狀旁腺全部切除后10 min抽取患者頸內靜脈血3 m L，快速測定甲狀旁腺激素（PTH）水平。

經快速病理檢查明確為甲狀旁腺無誤后，采用一針法行甲狀旁腺AT。操作步驟：取出浸泡在4℃的0.9%氯化鈉溶液中的甲狀旁腺組織30 mg，切成1 mm×1 mm×3 mm大小；剪去1 m L注射器針筒前段吸頭，將切碎的甲狀旁腺組織吸入1 m L針筒中。在非內瘺側前臂消毒鋪巾，取長約1 cm的皮膚切口；用分離鉗鈍性分離肌層，撐開肌層，將針筒中的甲狀旁腺組織推入至肌肉中，縫合肌肉；將移植處的肌肉和筋膜用不可吸收手術線縫合作為再次手術的標記，并做記錄。

1.3 手術適應證和禁忌證 手術適應證：①血清PTH水平持續（≥2次）＞800 ng/L；②藥物治療無效的持續性高血鈣和（或）高血磷；③對活性維生素D類藥物治療抵抗；④影像學檢查明確診斷為甲狀旁腺腫大；⑤有嚴重的骨痛、骨外鈣化和畸形等臨床表現，或合并嚴重的皮膚瘙癢、睡眠障礙、便秘、四肢乏力等，影響生活質量［11-13］。手術禁忌證：①心肺功能不能耐受全身麻醉；②嚴重貧血或嚴重出凝血功能異常；③影像學檢查證實頸部以外存在異位的甲狀旁腺；④嚴重的SHPT，已發生明顯的骨骼畸形、骨折、血管和心瓣膜等轉移性鈣化者。此外，血清PTH水平升高但無纖維性骨炎影像學改變，且骨閃爍顯像無高代謝骨轉化改變時禁行手術治療［14］。

1.4 術后處理 術后常規監測患者的生命體征，觀察切口引流和有無聲音嘶啞、飲水嗆咳、呼吸困難、抽搐、口角四肢麻木等情況，床旁備氣管切開包。術后24～48 h內每隔4～6 h監測患者的血清鈣水平，此后每天監測2次，直至血清鈣水平穩定。當患者血清鈣水平＜1.90 mmo L/L，或經靜脈補充葡萄糖酸鈣后血清鈣水平仍低于正常值時，則以1～2 mg/（h·kg）速度輸注葡萄糖酸鈣，使血清鈣水平維持在接近正常值低限1.90～2.06 mmol/L；當患者血清鈣水平達到并維持于正常范圍時，葡萄糖酸鈣逐漸減量；當患者可以口服藥物時，給予碳酸鈣3～6 g，分3次口服，同時給予骨化三醇（最大劑量為2μg/d），合理調整藥物劑量直至血清鈣水平維持于正常范圍。由于過多服用骨化三醇極易引起高鈣血癥，應密切檢測血清鈣水平。若術前給予磷結合劑治療，術后則根據血磷水平減量或停藥。術后第2天，患者行血液透析或腹膜透析。

1.5 觀察指標 分別于術前、術中（甲狀旁腺全部切除后10 min）、術后l周、術后1個月測定患者的血清PTH水平，分別于術前、術后1周、術后1個月測定患者的血清鈣水平。隨訪6個月，觀察并記錄患者術后臨床癥狀（骨痛、皮膚瘙癢）有無緩解、術后并發癥（低鈣血癥、呼吸困難、聲音嘶啞、出血、切口感染）情況，以及有無復發。

1.6 統計學處理 應用SPSS 22.0統計學軟件。呈正態分布的計量資料以±s表示，手術前后血清PTH、血清鈣水平的比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料以頻數（n）和百分率（%）表示。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 手術情況和病理檢查結果 所有患者均順利完成手術，手術時間60～135 min，平均手術時間為（93.97±22.71）min。術中切除甲狀旁腺1～5枚，均呈淺褐色或淡黃色，病理檢查結果均為甲狀旁腺增生或腺瘤樣增生。

2.2 手術前后血清PTH和血清鈣水平比較 術前、術中、術后1周和術后1個月的血清PTH水平分別為（1 870.79±755.50）、（202.18±98.03）、（23.19±17.25）和（33.68±11.28）ng/L，術中、術后1周和術后1個月的血清PTH水平均顯著低于術前（P值均＜0.01）。術前、術后1周和術后1個月的血清鈣水平分別為（2.66±0.21）、（2.04±0.40）、（2.12±0.41）mmol/L，術后1周和術后1個月的血清鈣水平均顯著低于術前（P值均＜0.01）。

2.3 術后癥狀緩解、并發癥和復發情況 術后第2天，所有患者骨痛和皮膚瘙癢等癥狀均較術前緩解，術后1個月后明顯緩解。術后3 d，23例患者發生低鈣血癥，發生率為27.4%（23/84，有21例患者因出院未納入統計），其中7例患者表現為手腳發麻或輕微抽搐，經對癥治療后改善。術后無1例患者發生呼吸困難、聲音嘶啞、出血、切口感染等并發癥。術后隨訪6個月，無1例復發。

3 討 論

SHPT是ESRD患者常見的并發癥之一，嚴重影響患者的生活質量，其治療策略包括藥物、手術和介入治療。藥物治療無效且具備手術指征者，可考慮行PTX或超聲介入治療。PTX有3種術式，分別為甲狀旁腺次全切除術（SPTX）、TPTX和TPTX聯合甲狀旁腺AT，也有學者提出甲狀旁腺近全切除術。目前尚難以確定哪種手術方式的效果最好，手術成功的關鍵是盡可能找到全部甲狀旁腺。

TPTX聯合甲狀旁腺AT是美國腎臟病預后質量指南（K/DOQI）推薦的術式，是目前最常用的術式，可有效治療SHPT，降低患者心血管疾病的發生率［15］。Dotzenrath等［16］認為，TPTX 聯 合甲狀旁腺AT尤其適用于難治性SHPT患者，不僅能有效緩解其臨床癥狀，而且能避免術后發生頑固性低鈣血癥；復發的移植物可于局部麻醉下切取，手術操作簡單易行，創傷較小，多數患者易接受。TPTX聯合甲狀旁腺AT的缺點：①由于透析患者的體內環境存在特殊性，常誘發移植物再次增生，導致復發率升高；②移植物無邊界或包膜，完整將其取出比較困難。

本研究采用TPTX聯合甲狀旁腺AT治療SHPT，結果顯示：術后第2天，所有患者骨痛和皮膚瘙癢等癥狀均較術前緩解，術后1個月后明顯緩解；術后1周和術后1個月的血清PTH和血清鈣水平均顯著低于術前；術后無1例患者發生呼吸困難、聲音嘶啞、出血、切口感染等并發癥；術后隨訪6個月，無1例復發。

低鈣血癥是TPTX聯合甲狀旁腺AT術后最常見的并發癥。本研究結果顯示，術后3 d低鈣血癥發生率為27.4%（23/84）。據報道，術后有1/3～1/2的患者發生有癥狀的低鈣血癥，主要表現為煩躁和口唇周圍、手足麻木感；少數表現為心悸、多汗，以及Chovestek征和Trousseau征陽性。術后發生低鈣血癥的原因：①血液中PTH水平驟然下降，骨吸收增加，大量的鈣流入骨組織，導致血中游離鈣濃度降低，從而發生低鈣血癥，這一現象被稱為骨饑餓綜合征；②切除病損的甲狀旁腺腺體后，殘余的甲狀旁腺腺體由于之前高血鈣的長期刺激，導致其功能暫時性受到抑制［17］。骨饑餓綜合征發生率約為95%［18］。Latus等［19］指出，術后18 h內最易發生“骨饑餓”，故術后應及時監測患者的血清鈣水平。如患者出現口周、手足麻木和抽搐等低血鈣的臨床表現，可經微量輸液泵維持或靜脈注射結合口服鈣劑，待其無明顯臨床癥狀和血清鈣水平恢復至正常值后，可酌情改為口服鈣劑。如術前患者曾接受磷結合劑等治療，則應根據血磷水平調整藥量或停藥。

本研究中，納入了1例在外院行TPTX聯合甲狀旁腺AT術后復發的患者。TPTX聯合甲狀旁腺AT為PTX術中的經典術式，在日本多見，術后SHPT復發率為5%～25%［20］。SHPT復發的患者術后1周內血清PTH水平＜100 ng/L，后逐漸上升為＞150 ng/L［21］。SHPT復發的原因：①術中未分辨出較小的或者肉眼觀察下類似脂肪組織的甲狀旁腺腺體；②甲狀旁腺異位，如在胸骨后或甲狀腺腺體內；③甲狀旁腺多發，有2.5%～12.5%的人存在多發的甲狀旁腺。避免術后SHPT復發的關鍵是術前準確定位，如高頻彩色超聲、甲氧基異丁基異晴（MIBI）顯像等［22］，以確保術中能夠切除所有的甲狀旁腺。因胸腺內存在異位甲狀旁腺或與甲狀旁腺同源的靜止細胞，建議術中常規切除胸腺舌葉［23］。Boltz等［24］對行SPTX聯合雙側胸腺舌葉切除、SPTX聯合單側胸腺舌葉切除、SPTX的128例SHPT患者進行隨訪，中位隨訪時間為40個月，術后SHPT復發率分別為6.3%、11.1%、10.6%，因而認為SHPT 患者可從胸腺切除術中獲益。對于術后復發的患者，再次手術前應行影像學檢查，術中仔細探查，對頸部殘留的甲狀旁腺和前臂移植物進行定位后再切除，切除物須送病理檢查。

正常人的甲狀旁腺有2～6枚，但個體差異較大。術前的影像學檢查尤為關鍵，既可明確腺體的數量，又可對其進行定位，并判斷其與周邊組織的關系，有助于術中決定能否進行移植。Xu等［25］認為，術前影像學定位可縮短手術時間，提高手術成功率，降低術后復發率，對于甲狀旁腺數量≥5枚、甲狀旁腺有異位、行甲狀旁腺AT的患者尤為重要。目前臨床上常用的定位方法有高頻彩色超聲、CT、MRI和99mTc-MIBI顯像。99mTc-MIBI顯像具有獨特的診斷價值，能探測異位的甲狀旁腺腺體。對術后復發的SHPT患者術前常規行高頻彩色超聲聯合99mTc-MIBI、CT聯合99mTc-MIBI或者MRI聯合99mTc-MIBI對甲狀旁腺進行多模式定位，定位準確率較高，有利于手術切除病變的甲狀旁腺。術中探查亦很重要，甲狀旁腺數量＜4個時，應注意有無異位甲狀旁腺，尤其要探查胸腺、食管周圍、頸動脈鞘和前上縱隔等異位甲狀旁腺的好發部位。

綜上所述，TPTX聯合甲狀旁腺AT治療SHPT安全、有效，可以有效緩解患者骨痛、皮膚瘙癢等癥狀。應掌握手術適應證，術前進行詳細的檢查，術后密切監測血清鈣水平，適時、適量補充鈣劑，以減少術后低鈣血癥的發生，從而更好地改善患者預后。